戴軍 王小鵬 彭濤 謝水華 杜楊 金磊

[摘要]目的 探討舒經活血湯結合關節(jié)鏡治療脛骨平臺骨折的臨床效果。方法 選取2016年3月～2018年2月因脛骨平臺骨折在江西省永修縣人民醫(yī)院就診且中醫(yī)證型屬于氣滯血瘀型的90例患者納入研究，依據隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各45例。對照組單純采用關節(jié)鏡輔助復位內固定術治療，觀察組則聯(lián)合舒經活血湯口服治療，12周為1個療程，治療結束后比較兩組治療前后D二聚體（D-D）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）改善情況，比較兩組的關節(jié)功能（HSS評分）情況及關節(jié)功能總優(yōu)良率差異。結果 治療后觀察組D-D、hs-CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后觀察組HSS評分總分高于對照組（P<0.05）；觀察組關節(jié)功能總優(yōu)良率為97.78%（44/45），高于對照組的80.00%（36/45），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 對脛骨平臺骨折患者采用舒經活血湯結合關節(jié)鏡治療效果顯著，可促進術后康復，改善關節(jié)功能，值得推廣。

[關鍵詞]脛骨平臺骨折；舒經活血湯；關節(jié)鏡；氣滯血瘀型；關節(jié)功能；炎性指標

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）12（a）-0121-04

脛骨在人體承重中發(fā)揮著重要作用，是臨床上下肢骨折高發(fā)部位，多由交通事故、高空墜落等外力沖擊所致。脛骨骨折若早期得不到及時治療可引起關節(jié)不穩(wěn)、僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等，而影響其關節(jié)功能[1]。因此對于該類患者脛骨平臺關節(jié)面解剖復位良好，降低骨折并發(fā)癥發(fā)生率有重要意義，被視為臨床治療的原則。關節(jié)鏡輔助復位內固定術是本病的常用治療手段，對于關節(jié)功能恢復具有重要意義，但受到骨折及手術創(chuàng)傷影響仍可發(fā)生炎癥反應及高凝狀態(tài)，影響術后康復[2-3]。中醫(yī)認為骨折是由跌打損傷所致，治療以活血化瘀為主，舒經活血湯具有活血祛瘀散瘀，消腫生肌功效。本研究將因脛骨平臺骨折于江西省永修縣人民醫(yī)院就診的90例患者納入研究并隨機分組，觀察舒經活血湯在本病治療中的應用價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年3月～2018年2月因脛骨平臺骨折（氣滯血瘀型）來江西省永修縣人民醫(yī)院就診90例患者，依據隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各45例。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理會審核，患者均簽署知情同意書。對照組中，男24例，女21例；年齡26～71歲，平均（39.41±8.53）歲；骨折原因：交通傷24例，墜落傷10例，摔傷11例；骨折Schatzker分型：Ⅳ型18例，Ⅲ型13例，Ⅱ型9例，Ⅰ型5例。觀察組中，男23例，女22例，年齡25～70歲，平均（39.61±8.80）歲；骨折原因：交通傷22例，墜落傷12例，摔傷11例；骨折Schatzker分型：Ⅳ型16例，Ⅲ型14例，Ⅱ型9例，Ⅰ型6例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。診斷標準[4]：患者外傷后下肢活動障礙，劇烈疼痛，可見畸形，下肢X線檢查可見脛骨斷端分離錯位，骨折線可見，查體存在骨擦音。納入標準：①所有患者均為初次接受手術治療，確診脛骨平臺骨折者；②中醫(yī)證型氣滯血瘀。排除標準：①有營養(yǎng)障礙、糖尿病等慢性疾病可影響骨折恢復者；②病理性骨折者；③麻醉藥物過敏或不能耐受手術者。

1.2治療方法

對照組行關節(jié)鏡輔助復位內固定術，術前均告知患者手術風險大。完善術前檢查及腸道準備，完善下肢X線、CT+三維重建及膝關節(jié)MRI檢查明確骨折部位及膝關節(jié)腔內損傷情況，組織同組醫(yī)師探討制定手術方案。術前指導患者取舒適仰臥位，麻醉統(tǒng)一為連續(xù)硬膜外麻醉。常規(guī)消毒，內側脛骨平臺骨折取前內側入路，外側脛骨平臺骨折取前外側入路，對積血行清除處理，明確骨折移位情況。對于骨折分型Ⅰ型者，通過推擠骨折塊以達復位目的，關節(jié)鏡直視下輔助脛骨平臺復位直到滿意，C型臂X光機透視核對復位滿意，然后選擇規(guī)格為6.5 mm的松質骨螺釘行固定處理，注意進針深度以免侵及關節(jié)面。對Ⅱ～Ⅳ型骨折者，將關節(jié)外骨折線充分顯露并行關節(jié)鏡直視下輔助復位，復位理想后操作者于脛骨平臺前下方穿入置入克氏針，開骨窗，塌陷關節(jié)面采用鈍棒抬起，遺留空腔采用髂骨填充，聯(lián)合支持鋼板固定。

觀察組在對照組基礎上聯(lián)合舒經活血湯口服治療，方由田七、沒藥各15 g，桃仁、川芎、赤芍、乳香、紅花、土鱉、自然銅、金銀花各10 g，甘草5 g等藥物組成，腫脹明顯者加澤蘭10 g，乏力明顯者加黃芪15 g，紅腫者加紫花地丁6 g，敗醬草15 g。所有藥物由江蘇省永修縣人民醫(yī)院藥房提供并代煎成300 ml藥汁，150 ml每次，早晨及晚上各1次，兩組均以12周為1個療程。

1.3觀察指標及評價標準

①比較兩組治療前后D二聚體（D-D）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）情況，取患者空腹肘部靜脈血待檢，均為同一檢驗科工作人員完成，ELISA法測定hs-CRP，D-D用全自動血凝儀檢測，上述實驗室指標均由我院檢驗科統(tǒng)一檢測并購買試劑盒。②比較兩組治療前后關節(jié)功能[5]（HSS）評分情況，HSS評分越高則關節(jié)功能越好，總分100分，其中功能22分，活動度18分，疼痛30分，穩(wěn)定性、肌力、屈曲畸形等方面均為10分。關節(jié)功能判定依據HSS評分而定，其中總分<60分為差，總分60～70分為中等，總分71～84分為良，總分>84分為優(yōu)。③比較兩組關節(jié)功能總優(yōu)良率情況。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數/總例數×100%。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組治療前后D-D及hs-CRP水平的比較

兩組治療前D-D及hs-CRP差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后兩組D-D及hs-CRP降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后觀察組D-D及hs-CRP均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療前后HSS評分的比較

兩組治療前HSS評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后兩組HSS評分均升高（P<0.05）；治療后觀察組HSS評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組治療效果的比較

治療后觀察組關節(jié)功能總優(yōu)良率為97.78%（44/45），高于對照組的80.00%（36/45），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

脛骨平臺骨折多由膝關節(jié)受暴力外傷所致，可有不同程度半月板、韌帶損傷，治療難度較大。對脛骨骨折患者手術干預創(chuàng)傷大，術后恢復慢，關節(jié)鏡則創(chuàng)傷明顯減小，通過關節(jié)鏡探查可觀察患側膝關節(jié)韌帶、半月板及關節(jié)軟骨損傷程度，如有損傷，再探查的同時可在關節(jié)鏡下處理，具有診療結合優(yōu)勢，有利于術后恢復[6-8]。關節(jié)鏡還可放大視野，可使關節(jié)面得到更好的恢復，而在不使用關節(jié)鏡的情況下為了到達同樣的復位，需要延長切口至關節(jié)間隙以上，術者用肉眼直視脛骨平臺復位，所以關節(jié)鏡輔助下可縮短切口長度，同時也減少了創(chuàng)傷。且關節(jié)鏡下等滲液持續(xù)沖洗關節(jié)腔，可清理關節(jié)腔內的積血及炎性介質，而促進疾病更好地恢復[9]。

中醫(yī)學認為骨折可損傷筋脈，血溢脈外，瘀血內生可影響局部氣機運行，故而關節(jié)腫脹；瘀血內存，影響氣血新生，關節(jié)筋脈失于濡養(yǎng)，則關節(jié)僵硬。對于此類患者而言瘀血是疾病發(fā)展過程中必然出現的病理產物，瘀血若得不到及時清除患者可因畏懼疼痛而排斥術后康復，而影響治療效果[10]。治療當以活血化瘀為主，舒經活血湯方是江西省永修縣人民醫(yī)院治療本病的常用方。方中田七有活血化瘀、消腫功效；與乳香、沒藥合用則化瘀之力增，且可加強鎮(zhèn)痛作用；久病入絡，非破血之品不能及，故以土鱉蟲破血逐、消癥療傷；川芎有行氣散瘀、祛風通絡功效；紅花性溫，善于活血化瘀，對各類瘀血性疾病均有較好效果，與川芎合用氣血同調；自然銅療傷續(xù)折，促進骨折修復；瘀血不去可郁久化熱，赤芍涼血散瘀，且可避免熱邪入血而迫血妄行；金銀花疏散風熱，清熱解毒，清解血熱并促使熱邪從表而解；甘草則可調和藥性，解毒鎮(zhèn)痛，全方以活血化瘀消腫為主，兼顧清熱解毒，旨在避免瘀血郁久化熱，標本兼顧。骨折可引起機體組織創(chuàng)傷，加之受到手術創(chuàng)傷影響，術后仍可存在炎癥反應，hs-CRP對于炎癥反應評估有較高的敏感性[11-12]。hs-CRP升高后可引起血管內皮損傷，使血小板功能活化，促使PEG2等疼痛介質大量分泌，降低痛閾[13]。高凝狀態(tài)廣泛存在于骨折術后患者，D-D是目前常用的血液流變學指標，對于高凝狀態(tài)評估有較高的敏感性[14-15]。

觀察組聯(lián)合舒經活血湯，治療后觀察組D-D、hs-CRP水平低于對照組，提示該方劑可有效降低患者術后炎癥反應，糾正高凝狀態(tài)；治療后觀察組HSS評分總分高于對照組，關節(jié)功能總優(yōu)良率則高達97.78%，這可能與炎癥反應得到更好改善關系密切。隨著炎癥反應改善，疼痛介質水平降低，而使患者更愿意接受康復訓練。同時該方劑的應用還可能直接促進骨折修復，最終發(fā)揮較好的臨床效果。

綜上所述，對脛骨平臺骨折患者采用舒經活血湯結合關節(jié)鏡治療效果顯著，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2018-06-19 本文編輯：崔建中）