黃春艷

226100江蘇海門市中醫(yī)院

近年來冠心病的發(fā)病率日益升高，達到10.2‰[1，2]。本研究對可能會引起經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈介入診療術后的術肢局部腫脹的因素作了分析，試圖找到其主要影響因素，利于術后早期制定針對性護理措施以預防和處理術肢局部腫脹并發(fā)癥。

資料與方法

2017年1月-2018年1月收治擇期行經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈介入診療術患者85例，所有患者Allen試驗均為陰性。如無禁忌證，均于術前1 d晚間服用阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg。造影術前經(jīng)動脈鞘管給予普通3 000 U，造影術后如行支架植入治療，術中補足普通肝素70～100 U/kg，術后則按需使用欣維寧或者低分子肝素等藥物。排除嚴重肝腎功能不全、嚴重出凝血系統(tǒng)異常、術前已有局部皮膚損傷患者。

橈動脈壓迫器止血方法：TR-Band橈動脈壓迫器：①行經(jīng)橈動脈介入術后，將6F橈動脈鞘抽出2 cm。②用8 cm×8 cm紗布對折后墊于穿刺局部，然后將綠色點對準皮膚穿刺點的近心端0.5 cm處，并通過搭扣緊固裝置，將皮帶固定在手腕上。如果搭扣過長，則易發(fā)生脫落，可以使用透明膠帶固定搭扣預防。③用包裝中的專用注射器向壓迫囊內注入12 mL空氣擴張氣囊。最大注入量≤18 mL。④將橈動脈鞘拔出，確認穿刺部位無出血現(xiàn)象。感應氣囊有足夠飽脹感。如果看到有局部出血，則注入更多的空氣。壓迫2 h后，可用專用注射器先抽出1 mL氣體減壓，床邊觀察3～5 min，若無出血征象，繼續(xù)壓迫2 h后，再抽出2 mL氣體；若仍未出現(xiàn)穿刺點出血或滲血，則繼續(xù)加壓2 h后，再抽出2 mL氣體；共3次抽氣，抽出總量5 mL。如無明顯不適，待明日早上晨查房，08:00，即可完全抽出殘余氣體，并于5 min后拆除橈動脈壓迫器。如過程中有局部脹痛不適，則在保證無穿刺局部出血加重情況下，繼續(xù)酌情抽出氣體，以利緩解脹痛不適。

術肢護理觀察方法：①穿刺處遠心端肢體觀察護理：術后由心臟導管室返回病房，觀察患者術肢穿刺處遠心端的皮膚溫度、色澤，若手背有腫脹、青紫、疼痛，可酌情將壓迫器內的氣體減壓1 mL，并且囑患者抬高患肢至心臟水平。術后24 h內禁止術肢靜脈穿刺、測量血壓等加壓性的操作，以免穿刺點出血。拆除橈動脈壓迫器時觀察術肢手掌腫脹程度。②穿刺處出血的觀察：通過動態(tài)觀察墊于穿刺處的無菌紗布上有無紅色血跡和大小變化判斷局部滲血的進展情況。如有血跡出現(xiàn)，則用記號筆標記其大小，以利于后續(xù)進一步觀察、處理。③穿刺處近心端肢體觀察護理：有時皮膚穿刺處由于壓迫器的壓迫，導致血管穿刺處的出血不能從局部皮膚穿刺處出現(xiàn)，而是向近心端發(fā)展，使得血液瘀積于前臂，如果不能及時發(fā)現(xiàn)和處置，甚至會發(fā)生嚴重的前臂骨筋膜室綜合征。故術后返回病房，應密切觀察患者術肢穿刺處近心端的皮膚溫度、色澤，脹痛；觀察兩側肢體有無張力增加；并且動態(tài)觀察術前術后術肢以肘關節(jié)為基線以上5 cm處的周徑、以下5 cm處的周徑，如果出現(xiàn)周徑明顯增加同時伴有其他相關征象時，及時處置，包括及時使用彈力繃帶可以阻止出血血腫情況惡化，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

術肢局部腫脹評價標準：術肢手掌腫脹度以壓迫后各手指中節(jié)(大拇指為第2節(jié))周徑之和為標準，壓迫前為基準初始值，撤去壓迫器前各指周徑之和減去基準初始值＜0.5 cm為無腫脹，0.5～1.5 cm為輕度腫脹，1.6～2.5 cm為中度腫脹，＞2.5 cm為重度腫脹[3]。據(jù)此分為無～輕度腫脹組及中重度腫脹組兩組。

資料收集方法：詳細記錄患者年齡、性別、腕圍、術肢以肘關節(jié)為基線以上5 cm處的周徑、以下5 cm處的周徑、心血管病危險因素、術前術后藥物治療情況、術中肝素用量、手術種類、壓迫器壓迫開始時間、壓迫器撤除時間、壓迫器壓迫時間、壓迫器操作者介入工作年限、壓迫器撤除時氣囊內殘余氣體數(shù)量、出血情況(如果在較短時間內穿刺處無菌敷料的滲血不斷增加，或者前臂周徑明顯增加伴局部張力變高和疼痛不適判斷為出血)、血紅蛋白、血肌酐等。

統(tǒng)計方法：采用SPSS 18.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用(±s)表示，組間比較采用t檢驗，COX回歸方法評價各個可能是術肢局部腫脹的影響因素。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組臨床基線資料比較

壓迫器壓迫時間是術肢局部腫脹的獨立影響因素，壓迫器撤除時氣囊內殘余氣體數(shù)量不是獨立的影響因素。而術中肝素用量、腕圍、壓迫器操作者介入工作年限與術肢局部腫脹無關。見表2。

將經(jīng)過單變量分析篩選后與術肢局部腫脹相關的因素，壓迫器壓迫時間、壓迫器撤除時氣囊內殘余氣體數(shù)量引入模型進行多變量COX回歸分析，采用逐步回歸法分析各個變量。壓迫器壓迫時間是術肢局部腫脹的獨立影響因素；而壓迫器撤除時氣囊內殘余氣體數(shù)量不是獨立的影響因素。見表3。

結 果

壓迫器壓迫時間(15.1±1.7)h，壓迫期間發(fā)生出血3例，術肢局部發(fā)生無或輕度腫脹60例。兩組臨床基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

討 論

目前已有臨床研究提示橈動脈壓迫器壓迫時間、術中術后使用抗凝藥物、患者腕圍大小等可能會引起經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈介入診療術后術肢局部腫脹[3]。

本研究發(fā)現(xiàn)橈動脈壓迫器壓迫時間是術后術肢局部腫脹的獨立影響因素。并且本研究的術肢局部腫脹中重度的發(fā)生率偏高，高于李福秀等在臨床研究中的7%～15%，動脈壓迫器壓迫時間較長達到(15.1±1.7)h，明顯長于李福秀等在臨床研究中的10 h相關[4]。本研究中橈動脈壓迫器管理方案在術后第2天晨間查房期間統(tǒng)一撤除，比較便于術后管理。但注意本研究術肢局部中重度腫脹發(fā)生率偏高，并且本研究發(fā)現(xiàn)橈動脈壓迫器壓迫時間是術后術肢局部腫脹的獨立影響因素，故在今后臨床工作中，只要術后達到有效止血后，宜盡早拆除橈動脈壓迫器，以利于減少或者減輕術肢局部腫脹并發(fā)癥。

本研究發(fā)現(xiàn)橈動脈壓迫器撤除時氣囊內殘余氣體數(shù)量并非術后術肢局部腫脹的獨立影響因素。橈動脈壓迫器撤除時氣囊內殘余氣體數(shù)量與橈動脈壓迫器氣囊內的壓力相關。也即橈動脈壓迫器壓迫壓力的大小與術肢局部腫脹無明顯相關性。楊仲毅等臨床研究也發(fā)現(xiàn)橈動脈壓迫器壓迫的壓力大小在合適的范圍內，與術肢局部血腫和水腫無明顯相關[5]。故有時為了減少局部出血并發(fā)癥的發(fā)生，通過單一的增加氣囊內的氣體即增加壓迫壓力以達到有效壓迫，有時這一措施并不奏效。而壓迫器壓力大小與術肢局部腫脹無獨立的相關性，可能是由于新穎的壓迫器多為選擇性壓迫橈動脈，對靜脈的壓迫相對較輕，所以在合理的壓力范圍內對靜脈回流的影響較小有關。

表2 術肢局部腫脹影響因素的單變量COX回歸分析

表3 術肢局部腫脹影響因素的多變量COX回歸分析

本研究發(fā)現(xiàn)壓迫器操作者介入工作年限與術肢局部腫脹無明顯相關性。提示橈動脈壓迫器操作簡便易學，相關學習曲線短，只要掌握了使用技術要點即可安全有效操作，值得在臨床推廣使用。

本研究未發(fā)現(xiàn)術中肝素用量、腕圍大小對術肢局部腫脹有影響?？赡芘c本研究病例數(shù)過少存在偏倚有關。所以更大規(guī)模的經(jīng)橈動脈途徑的介入診療術后術肢局部腫脹影響因素的臨床研究值得期待。