端婭　李霞　楊曉　李繼英

【摘 要】惡性腫瘤的診治水平不斷進(jìn)步，多原發(fā)惡性腫瘤（MutiplePrimaryMaligantTumors，MPMT）的檢出率也逐漸提高，國外報(bào)道為0.7%-11%[1]，國內(nèi)報(bào)道為0.5%-3%[2]。作為臨床醫(yī)師，對(duì)多原發(fā)癌的診治需引起重視。

【關(guān)鍵詞】多原發(fā)惡性腫瘤；診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病因素

【中圖分類號(hào)】R730.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）23--01

MPMT是指同一患者的單個(gè)或多個(gè)器官、組織同時(shí)或先后發(fā)生兩種或兩種以上的原發(fā)惡性腫瘤?，F(xiàn)將我院2017年5月收治的—例多器官的三重癌報(bào)告如下：

一、病史摘要

患者，女性，65歲，因“腹脹半月，加重2天”于2017年5月9日入院治療。曾于2002年因右側(cè)乳腺惡性腫瘤行乳腺癌根治性手術(shù)，術(shù)后病檢：右乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，術(shù)后化療8次，放療26次（具體不詳）。

5月8日婦科B超示：1.宮腔內(nèi)稍強(qiáng)回聲（Ca不除外，建議進(jìn)一步檢查）。2.宮腔大量積液。3.盆腔大量積液。4.腹腔大量積液。CT示：1.子宮增大，內(nèi)膜明顯增厚，宮腔內(nèi)軟組織占位，左側(cè)附件區(qū)囊性密度影，腹膜后、腹主動(dòng)脈旁，左側(cè)腎上腺區(qū)、盆腔內(nèi)及左側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大；2.腹腔及盆腔內(nèi)大量積液。5月12日行診刮術(shù)，診刮病檢結(jié)果：（宮內(nèi)組織）結(jié)合免疫組化考慮漿液性癌。

患者入院查體即發(fā)現(xiàn)左乳包塊，左乳可觸及約3*3cm質(zhì)硬包塊，活動(dòng)差，邊界不清，左側(cè)腋窩可觸及腫大融合淋巴結(jié)，5月22日行左乳腫塊穿刺活檢術(shù)，病檢示：（左乳穿刺標(biāo)本）浸潤性癌。

泌尿系B超示：膀胱內(nèi)實(shí)性占位（膀胱癌可能性大）， 5月23日行經(jīng)尿道膀胱鏡檢術(shù)，術(shù)后病檢：（膀胱腫物）符合內(nèi)翻性乳頭狀瘤，局部考慮低級(jí)別尿路上皮癌。

6月1日在全麻麻醉下行經(jīng)腹腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)中予“順鉑100mg”腹腔灌注，術(shù)后病檢：漿液性癌。術(shù)后患者一般情況差，經(jīng)對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)出院。隨后經(jīng)電話隨訪，患者于2017年7月病逝。

患者住院期間，已有病檢明確子宮漿液性癌，膀胱低級(jí)別尿路上皮癌，左乳浸潤性癌。該患者三個(gè)器官發(fā)生的惡性腫瘤，其發(fā)生部位、組織來源不同，可以排除互為轉(zhuǎn)移病灶的可能。三個(gè)器官多原發(fā)癌診斷明確。

二、討論

有文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤患者有1%-10%可再發(fā)新腫瘤，其發(fā)病率遠(yuǎn)高于正常人群[3]，其中以雙原發(fā)最多，三、四原發(fā)及以上者罕見。從腫瘤的分布情況看，以消化系統(tǒng)腫瘤最為多見；從腫瘤的間隔時(shí)間分析，第一腫瘤與第二腫瘤的中位間隔時(shí)間為41.5個(gè)月；從治療上分析，原發(fā)癌灶手術(shù)治療的比未手術(shù)患者中位生存期長，且差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]。本例患者所患的惡性腫瘤均為非轉(zhuǎn)移癌，各有其特殊的病理特征，且為多個(gè)器官，兼有同時(shí)性及異時(shí)性的多重癌。在診斷上完全符合多重癌診斷新標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）各個(gè)腫瘤在病理上均為惡性；（2）各個(gè)腫瘤獨(dú)立存在，排除互為轉(zhuǎn)移的可能性；（3）腫瘤發(fā)生在不同部位、不同組織。但MPMT的發(fā)病因素尚不明確，可能與下述因素有關(guān)：①環(huán)境因素及個(gè)人的不良生活方式；②遺傳因素：癌基因的分子遺傳學(xué)研究為腫瘤的遺傳性提供了證據(jù)[6]；③宿主因素：個(gè)體易感性，免疫缺陷，對(duì)致癌因素的敏感增加等；④治療因素：手術(shù)、放化療等，致使機(jī)體免疫力下降，癌基因的激活，以及細(xì)胞轉(zhuǎn)化、突變、染色體畸變等，容易誘發(fā)第二腫瘤[7]。且有乳腺癌患者口服三苯氧胺內(nèi)分泌治療后再發(fā)子宮內(nèi)膜癌的報(bào)道[4]。

本例患者右乳癌術(shù)后行放化療，并長期口服“他莫昔芬”，其多重癌的發(fā)生可能與其自身免疫狀態(tài)、針對(duì)第一原發(fā)癌的治療有關(guān)。MPMT應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)并診斷，早期行根治性手術(shù)，術(shù)后輔助以化療、放療或免疫治療等多種治療。對(duì)失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)的MPMT患者，可以行姑息性手術(shù)，甚至使用分子靶向藥物治療，提高患者生存期，帶瘤生存，并盡量減輕患者的痛苦。

本例三重癌患者距離第二、第三腫瘤的發(fā)現(xiàn)間隔15年。這—特殊的病例提示我們：在MPMT的診治中，我們應(yīng)高度警惕。患者一旦確診惡性腫瘤，一定要規(guī)律復(fù)查，一旦有新發(fā)腫瘤病灶，盡可能取活組織病檢，并盡快分析其病理性質(zhì)，組織來源，進(jìn)而制定最佳的治療方案，使患者痛苦減輕，生存期延長。

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