王恩峰　唐新杰　劉海珍　楊麗娜

【摘 要】目的：用連續(xù)性血液濾過技術(shù)防治燒傷膿毒癥，降低病死率。方法：8例特重燒傷病人休克期后出現(xiàn)燒傷膿毒癥，采用德國貝朗血濾器，進行連續(xù)性血液濾過治療，連續(xù)5-7d。治療前后觀察生命體征，檢測電解質(zhì)、血尿素氮、血氣、降鈣素原等指標， 根據(jù)病情及檢測結(jié)果調(diào)整濾過液的配制。結(jié)果：治療前后患者各生命體征及各監(jiān)測指標均有不同程度的改善，指標治療前后變化有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：連續(xù)性血液濾過作為一種輔助治療手段，能有效減輕炎性介質(zhì)對機體的進一步損害，降低重度燒傷死亡率。

【關(guān)鍵詞】燒傷；膿毒癥；血液濾過

【中圖分類號】R455 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）22--01

膿毒癥是一種由感染所誘發(fā)的全身炎癥反應綜合征，是燒傷病人主要死亡原因之一，隨著對膿毒癥發(fā)病機制研究的不斷深入，目前認為炎癥介質(zhì)是引起全身炎癥反應綜合征的主要因素，炎癥介質(zhì)參與了膿毒癥反應過程。2017年3月-2018年6月我科采用連續(xù)性血液濾過輔助治療燒傷膿毒癥病8例， 清除部分炎癥介質(zhì)，取得良好的治療效果。

1 一般資料

1.1 臨床資料：本組病人8例，其中男性5例，女性3例；年齡21-56歲；燒傷總面積50%-82%（三度30%-70%TBSA）致傷原因為火焰燒傷、沸水燙傷，6例合并休克。2例為傷后10小時內(nèi)入院，其余均為傷后48小時以上由外院轉(zhuǎn)入，以燒傷合并膿毒癥住院，血培養(yǎng)為：銅綠假單胞桿菌、鮑曼不動桿菌，陰溝腸桿菌，金黃色葡萄球菌。八例病人均符合膿毒癥診斷標準1：體溫>39.0℃或低于35.5℃，連續(xù)三天以上；2心率>120次/min；3：白細胞高于1210^9/L，其中中性粒細胞大于80%；4：呼吸頻率>28次/ min；5：：臨床癥狀： 精神抑郁、煩躁或譫語；腹脹，舌質(zhì)絳紅、毛刺、干而無津表現(xiàn)。

1.2 治療方法：積極補液抗休克、感染、營養(yǎng)支持，創(chuàng)面切痂自體微粒皮及大張異體皮移植術(shù)等綜合治療。床旁血液濾過方法： 行股靜脈置管建立血管通路，采用德國貝朗血濾器，濾液根據(jù)病人情況配制置換液：5%葡萄糖 1000ml、 0.9%氯化鈉3000ml、10%葡萄糖酸鈣 20ml、10%氯化鉀 6ml、25% 硫酸鎂3.2ml，另外補充5%碳酸氫鈉125ml/h，根據(jù)病人情況調(diào)整置換液各電解質(zhì)濃度。低分子肝素抗凝，血流量150-200ml/h，置換液3000ml/h，采用后置換模式。連續(xù)性血液濾過5-7d。血濾前后觀察生命體征，檢測電解質(zhì)、血氣、降鈣素原。檢測結(jié)果用均數(shù)±標準差表示，各計量指標資料采用t檢驗（見表1）。

2 結(jié)果

病人精神癥狀好轉(zhuǎn)，譫語消失，體溫恢復正常，心率下降至100次/min左右，呼吸改善，腹脹消失。治療前后監(jiān)測指標效果良好。

3 討論

3.1 燒傷作為一種強烈的創(chuàng)傷和刺激，可誘發(fā)體內(nèi)細胞因子和各類炎性介質(zhì)的釋放，呈 “瀑布效應”，從而引起炎癥反應綜合征及燒傷膿毒癥。血液濾過技術(shù)1977年應用于臨床，可以持續(xù)性清除炎癥介質(zhì)、 細胞因子、 內(nèi)毒素和活化的補體， 降低了炎癥介質(zhì)的峰值濃度， 從而減輕對內(nèi)皮細胞和血流動力學的影響。同時也可以降低細胞對內(nèi)毒素血癥和菌血癥的反應性， 維持電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。在膿毒血癥發(fā)生的早期， 應用連續(xù)性血液濾過技術(shù)是清除炎癥介質(zhì)的有效手段，在降低各種炎癥介質(zhì)的同時，終止由此引起的瀑布反應， 從而減輕其導致的多臟器的功能損傷。

3.2 針對嚴重燒傷膿毒癥狀態(tài)下的炎性介質(zhì)過度釋放，使用血液濾過治療能夠有效的清除部分循環(huán)中的炎性介質(zhì)，如外周血壓性介質(zhì)IL-1、IL-6、Il-8和TNF-α濃度降低的同時，在濾液中亦可檢測到同樣的炎性介質(zhì)，血濾后膿毒癥病人的癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血流動力學趨于穩(wěn)定，動脈血氧分壓、氧飽和度回升，這為進一步治療奠定了基礎，贏得了時間。

參考文獻

柴家科，郭振榮，盛志勇等，血仿膜肝素吸附和無肝素血液透析治療燒傷患者高鈉血癥，中華醫(yī)學雜志。1998，78（8）：619-620

姚詠明，盛志勇，林洪遠等，膿毒癥定義及診斷的新認識[J]中國危重病急救醫(yī)學，2004.16（5）321-324

龔振華，姚建，季建峰等，連續(xù)性腎臟替代療法治療燒傷膿毒癥的研究 中華損傷與修復雜志，電子版，2001.6（2）255-258

李春梅，陳江華.血液凈化治療在膿毒血癥中的應用進展[J].國際移植與血液凈化雜志，2006，4（4）1-4.

姚詠明，林洪遠.膿毒癥發(fā)病機制與診治進展[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2006，20（24）35-40.

寇秋野，陳娟 ，歐陽彬等連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過對多器官功能障礙綜合癥患者血漿細胞因子水平的影響[J].中華外科雜志，2006.44（17）：1197-1199.

寇秋野，管向東.血液凈化時超濾量與細胞因子清除關(guān)系的探討[J].實用醫(yī)學雜志，2004.20（6）39-40.