寧蕾蕾，魏佳平，秦錚然，倪海祥

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006

葛琳儀主任中醫(yī)師1962年畢業(yè)于上海中醫(yī)學(xué)院，臨證55載，廣探經(jīng)義之淵源，曾出任浙江中醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)、浙江省中醫(yī)院院長(zhǎng)，為第二批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，臨床對(duì)多系統(tǒng)疾病診治都頗有心得。因其德術(shù)雙馨，2017年榮獲“國(guó)醫(yī)大師”稱號(hào)，實(shí)至名歸。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將葛老師運(yùn)用柴胡疏肝散治療疾病醫(yī)案4則總結(jié)如下。

1 胃痛

林某，女，65歲，1998年11月13日初診?；颊呶鸽洳贿m約5年余，表現(xiàn)為胃脘時(shí)脹，隱隱作痛，受寒及食后尤甚，時(shí)有噯氣泛酸。3天前因情緒欠佳，胃脘脹痛再發(fā)，噯氣頻頻，泛酸，不思飲食，大便每天3次，質(zhì)溏薄，夜寐欠安。既往胃鏡提示慢性胃炎。診見(jiàn)患者形體偏瘦，舌質(zhì)淡紅、舌苔薄，脈弦。治擬疏肝和胃，理氣止痛，方用柴胡疏肝散加減，處方：生白芍30 g，代赭石15 g，茯苓、柴胡各12 g，郁金、制香附、炙甘草、佛手片、海螵蛸、旋復(fù)花各9 g，黃連、陳皮各6 g，吳茱萸1 g。7劑，每天1劑，水煎溫服。

11月20日復(fù)診：癥減而未除，大便略稀，舌脈同前，原方去黃連、吳茱萸、代赭石，加蒲公英、太子參各15 g，玫瑰花、炒白術(shù)各9 g。14劑，每天1劑，水煎服。14天后復(fù)診，胃脘不適大為好轉(zhuǎn)，噯氣消失，繼續(xù)原方加減調(diào)理半月而愈。

按：《景岳全書》有言：胃脘痛癥多由飲食、寒邪、氣不順為病因，然因食、因寒者亦與氣相關(guān)。《沈氏尊生書·胃病》中指出：“胃痛，邪干胃脘病也?！ǜ螝庀喑藶橛壬?，以木性暴，且正克也?！备纹⑼又薪?，肝主疏泄，脾主運(yùn)化，脾之運(yùn)化功能需肝木的調(diào)節(jié)作用。情緒不暢，木失條達(dá)，肝氣犯脾，脾失健運(yùn)，至水反為濕，谷反為滯，壅阻中焦。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，胃為水谷之海，傳化物而不藏，胃氣通為順，降為和，氣機(jī)不暢，則發(fā)為胃脘脹痛。患者噯氣反酸，得食更甚，胃氣上逆，尤其情緒不暢時(shí)更為好發(fā)。故治擬疏肝理氣和胃，藥投柴胡、香附、郁金、陳皮，配合白芍、甘草柔肝以制理氣藥之香燥?；颊叻和滤崴?、呃逆噯氣，予左金丸之黃連、吳茱萸，取辛開(kāi)苦降之意。加代赭石、旋復(fù)花降逆胃氣，調(diào)理中焦氣機(jī)。復(fù)診氣滯稍解，脾虛未復(fù)，加太子參、炒白術(shù)培本固之。靈活化裁，則諸癥皆安。

2 癭病

葉某，女，43歲，1998年4月6日初診?；颊甙朐聛?lái)感頸部悶脹不適，心悸胸悶，多汗，乏力，夜寐不安，胃脘作脹不適，大便解而不爽，小便無(wú)殊。查體甲狀腺觸診2度腫大，無(wú)壓痛及粘連。舌質(zhì)淡、苔薄膩，脈細(xì)數(shù)。經(jīng)西醫(yī)檢查診斷為甲亢。中醫(yī)診斷為癭病，辨證為氣郁痰阻型，治擬理氣化痰消癭，方用柴胡疏肝散加減，處方：黃芩、薏苡仁、夜交藤各15 g，柴胡、佩蘭各12 g，郁金、制香附、木香、蒼術(shù)、厚樸花、姜半夏各9 g，陳皮6 g。7劑，每天1劑，水煎服。

4月13日二診：7劑藥后癥減，仍感心悸、乏力，寐差，舌淡、苔薄，脈細(xì)，考慮患者氣陰兩虛，心脾失養(yǎng)所致。治擬養(yǎng)陰益氣，健脾寧心，方用生脈散加減，處方：珍珠母30 g，太子參、全瓜蔞、梔子、玉竹、炒薏苡仁、人參葉各15 g，炒酸棗仁12 g，柏子仁、姜半夏、麥冬各9 g，五味子、陳皮各6 g。14劑，每天1劑，水煎服。

4月27日三診：患者癥狀明顯改善，頸部癭瘤仍存，繼以健脾理氣化痰論治。隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。

按：現(xiàn)代中醫(yī)將一系列甲狀腺疾病歸屬于癭病范疇，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺炎、甲狀腺癌等?！稘?jì)生方·癭瘤論治》論其病因：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過(guò)度，而成斯疾焉?！庇纱丝梢?jiàn)，古人認(rèn)為癭病的發(fā)生與情志狀態(tài)息息相關(guān)。若情志所傷，木失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不暢則血脈雍滯，痰氣壅于頸前，則發(fā)為癭病。根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，足厥陰肝經(jīng)巡行路線“循喉嚨之后”，正是甲狀腺所在部位。肝的疏泄功能使人氣血條達(dá)，“流水不腐，戶樞不蠹”，氣血流暢，則積聚難成，葛老師提出治療甲狀腺疾病“當(dāng)以治肝”為治療原則。臨床上癭病以女性多見(jiàn)，女子以肝為先天，本例患者為圍絕經(jīng)期女性，素體陰虛?；颊呤自\以氣滯痰凝為主要病機(jī)，治療以柴胡疏肝散加蒼術(shù)、半夏疏肝理氣化痰為主，配以夜交藤、厚樸花養(yǎng)心安神。藥后頸部憋脹感及胸悶好轉(zhuǎn)，氣機(jī)稍暢，又以心脾氣陰兩虛諸癥為主，故改疏肝為培補(bǔ)氣陰。使脾胃健旺，運(yùn)化有常，則痰無(wú)所生；氣血充盛，心神得養(yǎng)，則心悸寐差自愈。選方用藥上實(shí)為辨證論治，宗其根本，體現(xiàn)了葛老師辨體質(zhì)、辨病、辨證結(jié)合的“三位一體”辨證觀。

3 脅痛

張某，女，56歲，1998年11月20日初診?；颊?年前進(jìn)食油膩食品后出現(xiàn)右脅疼痛，以后反復(fù)發(fā)作。1周前疲勞后癥狀復(fù)發(fā)，疼痛連及腰背，伴惡心噯氣，不思飲食，便艱，夜寐不安。既往有慢性膽囊炎、膽結(jié)石病史。舌質(zhì)淡紅、舌苔薄黃膩，脈弦細(xì)，治擬疏肝利膽，理氣止痛，方用柴胡疏肝散合五金湯加減，處方：金錢草、海金沙、炒白芍、郁金、黃芩、蒲公英各15 g，柴胡、制香附、姜半夏、制大黃、金鈴子各12 g，炒川芎、炙雞內(nèi)金各9 g，陳皮6 g。7劑，每天1劑，水煎服。

11月27日復(fù)診：藥后右脅疼痛基本緩解，大便增多，但仍秘結(jié)，繼辨前證。初診方去金鈴子、陳皮、半夏、制大黃，加虎杖根、決明子各15 g，牛蒡子9 g。14劑，每天1劑，水煎服。14天后隨訪，癥狀已明顯好轉(zhuǎn)。

按：脅痛是以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要癥狀的疾病?！鹅`樞·五邪》中說(shuō)：“邪在肝，則兩脅中痛……”，指出本病與肝膽系統(tǒng)相關(guān)。肝膽系統(tǒng)由肝臟、膽腑及其所屬經(jīng)絡(luò)、筋膜、爪甲、目竅等組成。肝居脅下，其位在右，行氣于左。膽腑內(nèi)藏精汁，附著于肝，為奇恒之腑。肝膽相為表里，是維持和調(diào)節(jié)身體正常生理活動(dòng)的重要臟腑。肝經(jīng)巡行路線布胸脅，故脅痛或左或右。本例患者肝氣郁結(jié)，膽道不利，肝膽失疏，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，不通則痛，故而肝經(jīng)所循之脅肋部疼痛。肝氣犯胃，胃失和降，故惡心噯氣，大便不暢。故而治療以疏肝理氣、化濕通腑為要。以柴胡疏肝散行氣止痛；有形之邪阻于膽道，以五金湯清熱利濕、化解排石；又配以制大黃瀉熱通絡(luò)通腑。二診腑氣通而不暢，加決明子、牛蒡子潤(rùn)腸通便，使?jié)駸嶂皬哪c道而解。葛老師言：調(diào)暢氣機(jī)，通利膽道及腸道是治療本病關(guān)鍵，方證結(jié)合，邪去氣暢，則諸癥皆瘥。

4 少腹痛

周某，女，38歲，1998年4月10日初診。患者近2年來(lái)每月行經(jīng)前出現(xiàn)少腹隱痛不適，乳房發(fā)脹，腰酸，經(jīng)行后則癥狀緩解。經(jīng)量中等，色先暗紅，后鮮紅，夾血塊，周期尚準(zhǔn)，末次月經(jīng)3月12日。舌質(zhì)淡紅、舌苔薄黃膩，脈細(xì)。治擬疏肝理氣，調(diào)經(jīng)止痛，方用柴胡疏肝散加減，處方：益母草30 g，蒲公英、黃芩各15 g，川楝子、佛手、柴胡、當(dāng)歸各12 g，郁金、制香附、烏藥、紅花、桃仁、枳實(shí)各9 g，青皮、陳皮各6 g。7劑，每天1劑，水煎服。

4月17日二診：患者經(jīng)期少腹痛及乳房脹較前減輕，說(shuō)明氣滯血瘀之癥已減，加以益氣養(yǎng)血補(bǔ)腎之劑調(diào)理。初診方去烏藥、蒲公英，加黨參、杜仲各15 g，生黃芪12 g，橘核、川芎各9 g。7劑，每天1劑，水煎服。加減調(diào)理2月后，6月份行經(jīng)不適癥狀明顯減輕，予再調(diào)理1個(gè)周期善后。

按：足厥陰肝經(jīng)過(guò)少腹，布脅肋，穿過(guò)乳中上行。肝性喜條達(dá)，主疏泄而藏血?；颊叨鄳]，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，故少腹隱痛不適，乳房發(fā)脹。遵《內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”之旨，以柴胡疏肝散解郁行氣止痛為主。葛老師認(rèn)為，調(diào)理臟腑功能應(yīng)順其性，養(yǎng)其真。若是臟腑氣機(jī)郁滯需順其性，故使用柴胡、郁金、香附等藥順應(yīng)肝氣生發(fā)、條達(dá)的的特性。當(dāng)歸甘辛溫，歸肝經(jīng)，甘溫能補(bǔ)，辛能散，功效補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，活血止痛，故在本方中代芍藥補(bǔ)肝血、柔肝陰，防理氣藥之香燥易劫營(yíng)陰。復(fù)診經(jīng)行已較暢，患者腰酸、脈細(xì)，繼前疏利之外，重視養(yǎng)血益氣培補(bǔ)肝腎，以養(yǎng)其真，使胞宮物質(zhì)基礎(chǔ)得到補(bǔ)給，自然功能得以修復(fù)。因月事按月周期而至，故鞏固數(shù)月，諸癥緩解。

柴胡疏肝散出自《景岳全書》，原方以柴胡疏肝解郁為君，香附疏肝理氣止痛、川芎行氣活血止痛為臣，枳殼、陳皮行氣導(dǎo)滯，芍藥養(yǎng)血柔肝、緩急止痛為佐，甘草調(diào)藥和中為使。葛老師認(rèn)為，在現(xiàn)代社會(huì)環(huán)境下，人們生活、工作的節(jié)奏越來(lái)越快，長(zhǎng)期的生活壓力、工作透支使人體精神經(jīng)常處于緊張及疲勞的狀態(tài)，易致肝郁。而肝為木土之臟，性喜生發(fā)條達(dá)而惡抑郁，功主疏泄。其疏泄條達(dá)之功用，一為調(diào)節(jié)人的情志；二是助脾胃生化精微；三則使人體氣機(jī)條達(dá)。若肝郁為患，可引起諸多病癥。除上述4例外，葛老師亦用柴胡疏肝散治療痞滿、乳僻、不孕癥、郁證等病癥，主證辨為肝郁者，皆可隨證加減運(yùn)用，屢獲良效。