趙潔，楊育慈，趙虹 指導(dǎo)：唐英

上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院，上海 200135

唐英教授是第二軍醫(yī)大學(xué)附屬浦東新區(qū)公利醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師，浦東新區(qū)名老中醫(yī)，先后師從市名老中醫(yī)葉景華、浦東名老中醫(yī)鄒雪君二位老先生，行醫(yī)30余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將唐教授臨床治療代謝綜合征治療思路和經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

代謝綜合征(Metabolic Syndrome，MS)是以胰島素抵抗(Insulin Resistance，IR)為病理生理基礎(chǔ)，是促發(fā)動脈粥樣硬化等多種危險(xiǎn)因素的成因，臨床可表現(xiàn)為糖尿病、肥胖癥、高血壓、高脂血癥、脂肪肝、痛風(fēng)、高尿酸血癥等不同的疾病。中醫(yī)無代謝綜合征病名，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為MS可歸屬于中醫(yī)消渴、肥滿、濕阻、眩暈等范疇[1]。唐教授在病因病機(jī)上重視脾胃、肝膽、腎在人體氣機(jī)運(yùn)行中的作用，以及濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物對致病的影響，因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜，疾病發(fā)生常常由脾及肝腎，著重疾病的動態(tài)變化過程。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

基于對本病病因病機(jī)的認(rèn)識，唐教授在臨床中治療代謝綜合征形成自己的特色：一是問診循查重脾胃；二是辨證合參重舌診；三是辨證識體、虛實(shí)互參；四是善于調(diào)氣，疏理中焦；五是祛濁通絡(luò)，調(diào)和陰陽。

2.1 問診循查重脾胃 MS是中老年多見的代謝異常疾病，臨床表現(xiàn)多樣，此病與人體諸臟腑功能失調(diào)皆有關(guān)系，尤與脾胃的關(guān)系最為密切，臨床診治總不離脾胃。唐教授在臨床上對李東垣的脾胃論頗有感悟：“胃虛則臟腑經(jīng)絡(luò)皆無以受氣而俱病”，因脾胃受損而致病，臨床重視以脾胃為本，問診循查重脾胃。在臨床上，MS常表現(xiàn)為肥胖，中心性肥胖是MS誘發(fā)其他疾病的高危險(xiǎn)因子，唐教授在臨床也會特別留意患者的體型，認(rèn)為其病因是脾胃虛弱、運(yùn)化失常，中焦?jié)a漬功能失調(diào)，從而表現(xiàn)中焦腹部肥滿，多伴頭重如裹、食后困倦、脘腹脹滿、倦怠乏力、浮腫等癥狀。后期則寒、熱、食、濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物內(nèi)蘊(yùn)，往往形成寒熱錯雜、虛實(shí)并存、氣虛氣滯、陰虛夾濕等多種復(fù)雜臨床癥候。臨床多見代謝的紊亂其標(biāo)在痰濁，其本在脾胃虛，唐教授治療MS主要以調(diào)理脾胃為核心診治要點(diǎn)，從脾胃論治，健脾助運(yùn)、化痰祛濕為主。

2.2 辨證合參重舌診 唐教授指出舌象能敏感反應(yīng)脾胃的病征，“舌為脾胃之外侯，苔受胃氣所熏蒸”，足太陰脾經(jīng)連舌本、散舌下，開竅于口，從舌診即可辨脾胃?！缎紊喣Αど噘|(zhì)舌苔辨》曰：“苔乃胃氣之所熏蒸，五臟皆稟氣于胃，故可借以診五臟之寒熱虛實(shí)也?！蔽笟庥袕?qiáng)弱，病邪有寒熱，故可形成各種不同的病理性舌苔?，F(xiàn)代研究也指出舌診是判別脾胃疾病的重要指標(biāo)，大量資料支持舌苔與消化系統(tǒng)狀態(tài)密切相關(guān)，舌苔這種取材方便、實(shí)驗(yàn)結(jié)果穩(wěn)定、方法靈敏度高的標(biāo)本，或許可以代替血液成為重要的消化系統(tǒng)疾病檢測指標(biāo)[2]。

臨床中發(fā)現(xiàn)，患者初期有消化道癥狀，如噯氣、脘腹脹滿、納差、大便秘結(jié)或溏稀等，患者在理化檢查還未顯示異常時(shí)，其舌苔?？梢姴±硇宰兓?，從薄白苔、膩苔、黃白苔、黃苔乃至剝苔其階段性變化提示疾病的程度，臨床治療通過健脾益氣祛痰，脾胃得以運(yùn)化、濁邪得以疏通后，脾胃癥狀也逐漸緩解，病理性舌象也漸漸轉(zhuǎn)至淡紅舌、薄白苔。

2.3 辨證識體、虛實(shí)互參 臨床上觀察MS前期多以脾虛為主，中期伴有肝郁，后期常見痰濕、瘀血、脂濁等病理產(chǎn)物。臨床施治當(dāng)以養(yǎng)正祛邪、緩以通舒為主，養(yǎng)正為健脾助運(yùn)，祛邪為祛瘀通絡(luò)、豁痰化濕、通腑泄?jié)?，緩以通舒以疏肝理氣、調(diào)達(dá)氣機(jī)為治療原則，這也是唐教授經(jīng)驗(yàn)方“養(yǎng)正祛濁湯”的主要思路和依據(jù)。方藥為六君子湯加柴胡、香附、郁金、延胡索、三七粉、丹參、山楂、葛根、虎杖、澤瀉組成，根據(jù)患者癥情而加減中藥。方中用六君子湯健脾化濕助運(yùn)，本方中的黨參、半夏、茯苓、炒白術(shù)、陳皮行健脾化痰祛濕之功；柴胡、香附、郁金、延胡索疏肝理氣，調(diào)理氣機(jī)；相伍山楂消食健胃，葛根、澤瀉滲瀉濕熱痰飲，三藥聯(lián)合降血脂、血糖；三七、丹參和虎杖活血祛瘀，使氣血得以暢行，恢復(fù)其身體機(jī)能；氣虛者加黃芪、黃精；陽亢者加龍骨、白菊花、白蒺藜；陰虛者加生地黃、麥冬、玄參；腎虧者加菟絲子、杜仲；血瘀者加三棱、莪術(shù)；氣滯者加枳實(shí)、萊菔子。全方調(diào)補(bǔ)病臟，培補(bǔ)元?dú)?，以求治本，共奏健脾胃、疏肝、化痰祛濁之功?/p>

2.4 善于調(diào)氣，疏理中焦 唐教授認(rèn)為MS主要治在脾胃，其次為肝，蓋因脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，肝主疏泄，與脾胃共同完成氣機(jī)的升降出入，使其全身氣機(jī)疏通暢達(dá)，通而不滯，散而不郁；若肝失疏泄，則脾胃升降失常，如唐容川《血證論》云：“清氣升而津液四布，濁氣降而水道下行”，若肝郁失疏，壅遏中焦，橫逆犯脾胃，?？梢鹌⑽干凳С＃禎醿?nèi)聚，阻滯脈道。故治療主要使太陰脾升清陽、陽明胃降濁陰，一升一降，恢復(fù)其脾胃功能，再輔以疏肝理氣，肝氣調(diào)達(dá)，疏通散郁，引邪以出路。臨床常加逍遙散、木香順氣丸、柴胡、香附、郁金、延胡索等以行氣化濕、健脾和胃、理氣疏肝、調(diào)暢氣機(jī)而疏理中焦。

2.5 祛濁通絡(luò)，調(diào)和陰陽 MS最主要的病因在于肥胖，肥胖不只是MS的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，又是重要的致病原因[3]。肥胖者由于其體內(nèi)大量蓄積的濁陰、濁氣日久郁而化熱，同時(shí)對生理活動產(chǎn)生干擾作用，當(dāng)干擾強(qiáng)度超過機(jī)體自穩(wěn)調(diào)節(jié)能力時(shí)，生理性的濁陰、濁氣就轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏∫蛩貪嵝癧4]。現(xiàn)代研究也表明痰濁是代謝綜合征發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)[5～6]。

臨床上辨證常發(fā)現(xiàn)MS后期患者常伴有不同程度的病理產(chǎn)物如痰濕、瘀血、脂濁等，臟腑陰陽氣血失衡而發(fā)病。陰陽氣血調(diào)和是機(jī)體“陰平陽秘”的前提，失之則百病叢生，治療以祛濁通絡(luò)、調(diào)和陰陽為主，達(dá)化痰祛濕、活血化瘀、祛脂泄?jié)崤c陰平陽秘之功。唐教授臨床常用王不留行、白芥子、萊菔子、半夏祛痰化濁，玉米須、車前子利水祛濕，配紅花、水蛭、土鱉蟲、鬼箭羽活血通絡(luò)，桃仁、大黃通腑逐邪，通利下焦。在病程晚期，以虛為主，虛實(shí)錯雜，應(yīng)辨證當(dāng)下的氣血陰陽和其病邪的性質(zhì)，隨證治之，使陰陽和調(diào)，則諸癥自可痊愈。

3 病案舉例

吳某，男，53歲，2016年10月18日初診。主訴：頭暈、乏力反復(fù)發(fā)作2個月加重5天?；颊呒韧刑悄虿∈?0年，高血壓病5年余。西醫(yī)診斷為糖尿病、高血壓病。長期口服拜糖平、格華止及氨氯地平片治療。近1周血糖控制不佳，空腹血糖波動在9～12 mmol/L?；颊咚伢w肥胖，自覺頭暈、身重乏力、少氣、困倦，納可，大便時(shí)溏?？滔拢貉獕海?30/80 mmHg，面色蒼白，雙下肢浮腫，舌潤淡白，舌胖大、齒痕，苔薄白，脈弦滑。中醫(yī)診斷：眩暈病(脾虛濕阻)，治則：健脾祛痰泄?jié)幔幏剑荷介?、葛根、黃芪、玉米須各30 g，黃精、山藥、澤瀉、黨參、炒白術(shù)、茯苓、延胡索、炙半夏各15 g，陳皮、柴胡、丹參、香附各10 g，甘草6 g，三七粉(吞服)2 g。7劑，每天1劑，水煎，早晚各1次，頓服。

2016年10月25日二診：患者頭暈乏力減輕，仍有大便欠暢，繼以前方加枳實(shí)、萊菔子各10 g，再服21劑后，頭暈乏力已平，面色紅潤，二便調(diào)，舌淡紅胖大、齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)?？崭寡遣▌釉?.5～6.3 mmol/L。后予健脾理氣養(yǎng)血調(diào)理善后，頭暈未作，人顯精神，血糖控制平穩(wěn)。

按：本例患者有飲食生活不規(guī)律史，過食肥甘厚膩，致使脾氣受損，脾虛不運(yùn)，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，從而形成脾虛不運(yùn)、氣滯不暢的虛實(shí)夾雜證。此例運(yùn)用養(yǎng)正祛濁湯為主方化裁健脾化濕，行氣化痰。患者久病，方中加黃芪、黃精、山藥以健中補(bǔ)虛，玉米須主要讓體內(nèi)濕邪從尿下行，相應(yīng)補(bǔ)虛祛實(shí)之法，使陰陽平衡，則諸癥自可痊愈。

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