葉雨文，申屠嘉俊，詹強(qiáng)，羅華送，王睿

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007

腫瘤相關(guān)性食欲不振(Cancer-related anorexia and cachexia syndrome，CACS)，是一種以食欲減退、體重下降、體內(nèi)代謝異常，后期出現(xiàn)多器官功能衰竭為特征的臨床綜合征。CACS在腫瘤中晚期病人中發(fā)病率高達(dá)80%以上，在臨床腫瘤致死患者中出現(xiàn)率接近100%[1～2]。CACS患者的食欲不振和惡液質(zhì)常緊密聯(lián)系并同時(shí)出現(xiàn)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。但目前一線治療用藥，如孕激素類藥物副作用明顯[3]。根據(jù)CACS的臨床表現(xiàn)，有學(xué)者認(rèn)為，該病應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)癌性虛勞的范疇[4～5]?；谄矫嘏K腑理論指導(dǎo)下的推拿療法，是以《內(nèi)經(jīng)》“查陰陽之所在而調(diào)之，以平為期”為原則，堅(jiān)持中醫(yī)辨證施法，通過舒適安全的手法操作，以外達(dá)內(nèi)，協(xié)調(diào)臟腑機(jī)能，改善CACS患者納差癥狀，達(dá)到“平秘”狀態(tài)，提高腫瘤患者的生存質(zhì)量。

1 病因病機(jī)

《醫(yī)宗必讀·積聚篇》曰：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。”可見癌腫是由正氣虛弱，臟腑陰陽平衡失調(diào)，邪毒內(nèi)蘊(yùn)凝結(jié)所致?！夺t(yī)宗金鑒·虛勞總括》曰：“虛者，陰陽、氣血、榮衛(wèi)、精神、骨髓、精液不足是也。損者，外而皮脈肉筋骨，內(nèi)而肺心脾肝腎消損是也。成勞者，謂虛損日久，留連不愈，而成五勞、七傷、六極也?！碧岢鎏搫谑怯捎谝虿〕商?，虛久不復(fù)致勞。癌性虛勞多由于癌腫的長(zhǎng)期存在或部分過于峻猛的治療手段耗損人體正氣，陰陽氣血失調(diào)，以致肝氣疏泄不及，體內(nèi)痰、瘀、毒三者相互膠結(jié)，久之脾胃升降失司，脾氣不足，胃氣衰敗，臟腑虛損而發(fā)食欲不振，臨床常見“默默不欲飲食”的氣郁納呆之象，同時(shí)伴有痰濕、血瘀、食積等實(shí)性病理表現(xiàn)。①痰濕：脾虛中陽不振，運(yùn)化無權(quán)則水濕不化而成痰飲；腎陽不足，水液不得氣化則停留成痰飲，或腎陽虛不能溫煦脾陽，脾虛運(yùn)化失職，水液停留，日久凝聚為痰；肝疏泄失調(diào)則水停氣滯，水氣互結(jié)，發(fā)為痰飲。此時(shí)患者常有口中黏膩不適、四肢困重?zé)o力、脘悶腹脹及泛惡欲嘔等兼癥，舌胖大常有齒痕，苔白膩，脈短滑。②血瘀：脾胃為后天氣血生化之源，若久病體虛，脾胃虛弱，則無力鼓動(dòng)血之運(yùn)行，使脈絡(luò)失充而澀滯，血行緩慢日久成瘀；情志內(nèi)傷則肝失疏泄，致氣機(jī)郁結(jié)，氣郁血滯，久而成瘀。可兼見腰背四肢疼痛、痛有定處，面色黧黑或肌膚甲錯(cuò)，舌紫暗，舌下脈絡(luò)瘀曲，脈細(xì)澀。③食積：脾主運(yùn)化，胃主受納、腐熟水谷，脾胃功能虛弱，則納運(yùn)失權(quán)，水谷不化，食欲不振；亦可導(dǎo)致中焦氣機(jī)升降失司，氣郁中焦，聚而不散，氣郁進(jìn)一步影響脾胃運(yùn)化功能，發(fā)為食積；脾土虛衰則肝木乘之，加重中焦郁結(jié)癥狀，反復(fù)遷延，發(fā)為食積。出現(xiàn)胃脘痞滿嘈雜、矢氣不止及大便少而腐臭等癥，苔厚膩卻似無根，脈滑實(shí)但重按無力。

2 平秘臟腑推拿療法

平秘臟腑理論是受《內(nèi)經(jīng)》“陰平陽秘”理念的啟迪，認(rèn)為治病即是重新調(diào)和患者陰陽平衡的過程，辨證施法，內(nèi)外合治，不拘泥于治療形式，以幫助患者調(diào)節(jié)陰陽、氣血、以及力學(xué)結(jié)構(gòu)等諸多平衡為宗旨，使其自身適應(yīng)疾病狀態(tài)下的新平衡，從而達(dá)到“陰平陽秘，精神乃治”狀態(tài)?！捌矫嘏K腑推拿”[6]強(qiáng)調(diào)即使通過推拿改善內(nèi)科功能性疾病的臨床癥狀，也應(yīng)從整體出發(fā)，望聞問切四診合參，而不是拘泥于某一局部的痛點(diǎn)或穴位；借由“臟腑-經(jīng)絡(luò)”間的聯(lián)系，配合五腧穴及腹募穴的應(yīng)用，輔以合理的手法補(bǔ)瀉操作，辨證前提下控制手法力的大小、方向、頻率、作用時(shí)間及作用部位，以調(diào)和經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行為目的，構(gòu)建患者陰陽平衡。平秘臟腑推拿對(duì)于臟腑機(jī)能輕度減弱的患者，可最大程度的發(fā)揮其簡(jiǎn)便舒適、綠色安全的特點(diǎn)，臨床上這一受眾廣泛。而對(duì)于類似CACS等難治性疾病，亦可作為改善癥狀的補(bǔ)充替代療法，用以改善惡性腫瘤患者術(shù)后或者中晚期淋巴水腫、癌性疲勞等癥，提高整體生存質(zhì)量。

3 基于平秘臟腑理論推拿治療CASC

CASC源于正氣內(nèi)虛，肝脾腎三臟受損，導(dǎo)致氣血津液運(yùn)化失常。病本為虛。病程纏綿不愈，反復(fù)遷徙，釀生血瘀、食積、痰濁等病理產(chǎn)物。“平秘臟腑推拿”緊抓正虛的疾病本質(zhì)，通過施術(shù)于腹部的伏沖之脈以調(diào)節(jié)脾胃升降功能，進(jìn)而影響五臟六腑及十二經(jīng)脈的氣血運(yùn)行，疏通經(jīng)脈，調(diào)理臟腑，以扶持患者正氣，培植本元增強(qiáng)免疫機(jī)能。同時(shí)辨證施術(shù)，配合對(duì)背俞穴及四肢相應(yīng)經(jīng)穴的手法操作以調(diào)達(dá)全身氣機(jī)，疏泄病理產(chǎn)物。正所謂“調(diào)陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏”，雙管齊下，共奏陰陽平衡之效。

針對(duì)CACS的發(fā)病特點(diǎn)，治療時(shí)首先將運(yùn)腹中募穴的手法與點(diǎn)按背俞穴相結(jié)合，二者一陰一陽，誠如《難經(jīng)本義》所言“陰陽經(jīng)絡(luò)，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應(yīng)”，俞募相配共奏聚脾神，養(yǎng)腎精，舒肝氣之功。具體操作如下：①雙手拇指指腹的橈側(cè)面偏峰，對(duì)置地按在神闕穴處，雙手的四指分別附于兩側(cè)固定，沿著神闕穴左右兩側(cè)帶脈的循行路線，向左右兩側(cè)分別做揉、摩、按、推的運(yùn)腹陰陽手法(對(duì)于施術(shù)區(qū)域內(nèi)的腎募穴京門、脾募穴章門刺激量以患者耐受程度下得氣為佳)，以調(diào)達(dá)氣機(jī)，平和氣血，助運(yùn)促生；②拱手狀雙手掌面對(duì)稱，用掌根部及兩手尺側(cè)小魚際施術(shù)于以肚臍為圓心，半徑為三寸的部位順時(shí)針方向做旋轉(zhuǎn)推揉的運(yùn)腹八卦手法(對(duì)于三焦募穴石門、大腸募穴天樞、小腸募穴關(guān)元等在運(yùn)腹結(jié)束后加用震顫法)，以激活中焦脾胃，疏通脾胃升降之樞。③拇指指腹點(diǎn)按脾俞、胃俞以調(diào)理后天之本，加強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能；點(diǎn)按腎俞、關(guān)元俞、氣海俞以滋養(yǎng)腎精，培補(bǔ)腎元，鞏固先天之本；點(diǎn)按肝俞、三焦俞，雙手掌擦日月、期門穴，舒暢一身氣機(jī)，改善氣郁癥狀。手法宜均勻、持久且有連貫性，力度及頻率以患者舒適為度。

本病雖以虛為本，但腫瘤發(fā)展的過程中常伴隨出現(xiàn)痰濕、瘀血、食積等實(shí)性病理產(chǎn)物。故治療時(shí)應(yīng)辨證加用相應(yīng)經(jīng)穴。鑒于腫瘤患者體虛耐受力下降等因素，刺激量應(yīng)以患者有輕微發(fā)脹感為度。①痰濕：選胃經(jīng)祛痰要穴豐隆，點(diǎn)按該穴有和胃化痰之功；點(diǎn)按陰陵泉化濕濁，醒脾神；橫擦命門，溫中行氣、蒸化水濕。②血瘀：選背部膈俞穴以行氣活血，逐瘀通絡(luò)；點(diǎn)按肝、脾、腎三經(jīng)之交會(huì)穴三陰交，可補(bǔ)脾土，助運(yùn)化，通氣滯，疏下焦，通調(diào)三經(jīng)血運(yùn)。③食積：一指禪推內(nèi)關(guān)、足三里，理氣和胃，培土健脾；按揉合谷、太沖穴，“開四關(guān)”，一氣一血，一陰一陽，相互協(xié)同，改善中焦氣機(jī)升降功能。

4 病案舉例

周某，男，66歲。胃癌行“賁門癌根治術(shù)”術(shù)后8年余，術(shù)后病理診斷：胃潰瘍型中分化腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵及漿膜層，小彎側(cè)1/3轉(zhuǎn)移，大彎側(cè)0/2轉(zhuǎn)移。術(shù)后行FOLFOX方案化療6個(gè)周期，定期復(fù)查，未見癌腫復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移?；颊叻磸?fù)納差乏力2年余，加重1月，入院后西醫(yī)予常規(guī)營養(yǎng)支持治療?；颊咦栽V食欲不振，納少，心中苦悶，時(shí)有呃逆，腹中脹滿，全身乏力，口干，渴不欲飲，雙下肢困重?zé)o力，自覺不能行走，睡眠尚可，大便量少且黏滯，4～5日一行，舌體瘦小，苔膩，脈沉。辨證：肝郁脾虛，痰飲內(nèi)停。治則：健脾疏肝，化痰和胃降逆。治療上予運(yùn)腹陰陽手法，同時(shí)補(bǔ)內(nèi)關(guān)、足三里，瀉陰陵泉、豐隆、三焦俞。手法刺激輕柔和緩，以患者耐受舒適為度。并鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，多與他人溝通，疏解心中煩悶。每次施術(shù)20 min，每周3次。治療4周后隨訪：患者食欲有所好轉(zhuǎn)，未發(fā)呃逆，腹脹減輕，疲勞狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢略有乏力，但可正常行走。舌象變化不大，脈稍有力?？紤]患者既往體質(zhì)虛弱，即使食欲稍開，仍囑患者少食多餐，避免加重脾胃負(fù)擔(dān)。

推拿療法優(yōu)勢(shì)在于其屬于天然綠色療法，安全無毒副作用，在治療過程中給人以舒適感，患者易于接受[7]。平秘臟腑推拿作為一種輔助療法致力于改善腫瘤相關(guān)性厭食癥，在提高患者生活質(zhì)量方面將發(fā)揮其特定作用，值得臨床進(jìn)一步推廣。

[1]陳振東，張林杰．癌癥食欲不振/惡病質(zhì)綜合征發(fā)病機(jī)制及其治療的研究進(jìn)展[J]．國際腫瘤學(xué)雜志，1997，24(4)：243-245．

[2]張長(zhǎng)征．通降法治療癌癥厭食惡病質(zhì)綜合征驗(yàn)案舉隅[J]．中醫(yī)藥臨床雜志，2013，25(10)：925-926．

[3]溫濤，高元喜，曾珍，等．中西醫(yī)結(jié)合三聯(lián)療法治療晚期癌癥厭食癥臨床觀察[J]．湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，16(1)：85-87．

[4]趙朝庭．針刺改善癌性厭食惡病質(zhì)綜合征的臨床研究[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2016．

[5]王宜宗，祝明池，趙文，等．薯蕷丸治療腫瘤相關(guān)性厭食療效觀察[J]．中醫(yī)藥臨床雜志，2013，25(10)：850-852.

[6]王睿，詹強(qiáng)，羅華送，等．平秘論指導(dǎo)治療功能性內(nèi)科疾病理論初探[J]．新中醫(yī)，2016，48(3)：8-10．

[7]劉彥嶺，窶進(jìn)敏，田帥．保健推拿與亞健康[J]．河北中醫(yī)，2005，27(7)：523-524．