程志安，胡廣兵，劉幸明，蔡俊笙

1.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405

獨活寄生湯來源于《備急千金要方》卷八：“治腰背痛，獨活寄生湯。夫腰背痛者，皆猶腎氣虛弱，臥冷濕地當風所得也，不時速治，喜流入腳膝，為偏枯冷痹緩弱疼重，或腰痛攣腳重痹，宜急服此方?！苯M成：獨活三兩，桑寄生、杜仲、牛膝、細辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防風、川芎、人參、甘草、當歸、芍藥、干地黃各二兩。十五味，咀，以水一斗，煮取三升，分三服，溫身勿冷也。主治：痹證日久，肝腎兩虧，氣血不足證，癥見腰膝冷痛、酸軟乏力，肢節(jié)屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜溫，心悸氣短，舌淡、苔白，脈細弱。

本方為治療風寒濕三氣痹著日久，肝腎不足，氣血兩虛之常用方，其證乃因感受風寒濕邪而患痹證，日久不愈，累及肝腎，耗傷氣血所致。風寒濕邪客于肢體關節(jié)，氣血運行不暢，故見腰膝疼痛，久則肢節(jié)屈伸不利，或麻木不仁，《素問·痹論》曰：“痹在于骨則重；在于脈則血凝而不流；在于筋則屈不伸；在于肉則不仁；在于皮則寒?！薄肮使潜圆灰?，復感于邪，內(nèi)會于腎；筋痹不已，復感于邪，內(nèi)會于肝?！蹦I主骨，肝主筋，邪客筋骨，日久必致?lián)p傷肝腎，耗傷氣血。又腰為腎之府，膝為筋之府，肝腎不足，則見腰膝痿軟；氣血耗傷，故心悸氣短?！端貑枴つ嬲{論》云：“營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛則不仁且不用?！逼渥C屬正虛邪實，治宜扶正與祛邪兼顧，既應祛散風寒濕邪，又當補益肝腎氣血。方中重用獨活為君，辛苦微溫，善治伏風，除久痹，且性善下行，以祛下焦與筋骨間的風寒濕邪。臣以細辛、防風、秦艽、桂心、細辛入少陰腎經(jīng)，長于搜剔陰經(jīng)之風寒濕邪，又除經(jīng)絡留濕；秦艽祛風濕、舒筋絡而利關節(jié)；桂心溫經(jīng)散寒，通利血脈；防風祛一身之風而勝濕，君臣相伍，共祛風寒濕邪。本證因痹證日久而見肝腎兩虛，氣血不足，遂佐入桑寄生、杜仲、牛膝以補益肝腎而強壯筋骨，且桑寄生兼可祛風濕，牛膝尚能活血以通利肢節(jié)筋脈；當歸、川芎、干地黃、白芍養(yǎng)血和血，人參、茯苓、甘草健脾益氣，以上諸藥合用，具有補肝腎、益氣血之功。且白芍與甘草相合，尚能柔肝緩急，以助舒筋。當歸、川芎、牛膝、桂心活血，寓“治風先治血，血行風自滅”之意。甘草調和諸藥，兼使藥之用。獨活寄生湯加減常用于老年性骨與關節(jié)疾病，癥狀以腰痛、腰膝酸軟乏力、膝關節(jié)疼痛、下肢痹痛、畏寒肢冷、屈伸不利等為主的患者。隨著我國社會的老齡化，因老年性骨與關節(jié)退變性疾病導致的腰膝疼痛是骨科臨床上最為常見的疾病之一。

例1：2010年3月上旬案例。王某，女，76歲。有慢性支氣管炎并肺氣腫病史多年。因“膝關節(jié)疼痛，腰背疼痛1月余”門診就診。家屬代訴，3月來因肺部疾患復發(fā)，白細胞一直維持在13.0×109/L～15.0×109/L之間，血沉(ESR)和C-反應蛋白(CRP)等炎癥指標一直未能恢復正常。查看患者所帶來的化驗單，情況屬實。患者被家屬用輪椅推入診室，癥見：雙膝關節(jié)疼痛，活動受限，間中咳嗽，少痰，色白，少氣乏力，腰酸背痛，畏寒肢冷，夜間睡眠差，納呆，大便少，小便清，夜尿多。查體：患者慢性病容，形體消瘦，面色蒼白，肢體末端冷，舌質淡暗、苔白微膩，脈沉細。

患者素有慢性肺部疾患，氣血虛為本，所以見面色蒼白，少氣乏力；高齡患者，年過七旬，臟腑虧虛，腎陽不足，溫煦無力所以畏寒肢冷，腰膝疼痛，夜尿多，小便清。舌質淡暗、苔白、脈沉細為陽虛、氣虛、血瘀之象；辨證為腎陽虧虛，氣虛血瘀。以溫陽補腎、補氣活血、祛風止痛為法，擬獨活寄生湯加附子、蒼術，處方：獨活、秦艽、當歸、川芎、赤芍、熟地黃、防風、杜仲、蒼術、炒六神曲各10 g，炒麥芽、炒谷芽、桂枝、黨參、桑寄生各15 g，茯苓20 g，黃芪30 g，細辛3 g。7劑，每天1劑，水煎服。告知患者家屬，膝關節(jié)注意保暖，可以用暖水袋熱敷治療。

1周后二診：患者自覺畏寒肢冷、腰膝疼痛等癥狀明顯好轉，少氣乏力癥狀好轉更為明顯，胃口改善，要求繼續(xù)中藥治療。查體：舌質淡暗、苔白微膩，脈沉細。效不更方，守初診方，7劑，每天1劑，水煎服。

2周后三診：患者自訴咳嗽明顯好轉，無痰，胃口基本恢復，腰膝疼痛也顯著改善，舌質淡稍暗、苔白，脈雖細，但較前2次明顯有力，故繼續(xù)上方，去蒼術，加炒麥芽、炒谷芽各15 g，7劑。

3周后四診：患者癥狀基本消除，可以起身活動，畏寒肢冷癥狀明顯好轉，夜間睡眠比以前轉佳，要求繼續(xù)中藥治療，好轉后要回鄉(xiāng)下生活。查體：舌質淡紅、苔白，脈細。繼續(xù)三診方7劑，建議患者復查血常規(guī)、ESR和CRP等，看看是否有改善。1周后家屬出示化驗單結果，白細胞、C-反應蛋白及血沉都恢復正常。繼續(xù)予三診方10劑，建議服藥后檢查肝腎功能，避免長期中藥治療導致肝腎功能異常?；颊呋剜l(xiāng)下生活后沒有繼續(xù)隨訪。

例2：2017年3月上旬案例。吳某，女，69歲，自述“反復腰痛，雙膝關節(jié)疼痛，酸軟乏力5年余，加重2月”?；颊?年來，反復腰痛，膝關節(jié)疼痛，酸軟乏力，畏寒，尤其以冬春季節(jié)癥狀明顯，秋天天氣轉涼后癥狀加重，膝關節(jié)酸軟乏力，間中疼痛，上下樓梯時癥狀明顯，下蹲困難，下蹲起身時膝關節(jié)酸軟無力，嚴重時疼痛，飲食正常，二便調。年前來廣州探親，來廣州后因語言及環(huán)境不適應，擔心活動加重病情，不愿意外出，后出現(xiàn)精神疲乏，睡眠差，久坐后癥狀也明顯加重，尤其以腰酸腰痛明顯。常規(guī)X線檢查顯示腰椎以及雙膝關節(jié)退行性變，雙側膝關節(jié)無明顯內(nèi)翻畸形。查體：舌質淡稍暗、苔白，脈細。要求中藥治療。

患者年近7旬，肝腎虧虛，氣血不足，溫煦無力，因而腰膝酸軟乏力，疼痛，冬春季節(jié)明顯，天氣變化時癥狀明顯，以補肝腎、補氣血、活血通絡止痛為法。選用獨活寄生湯加附子，處方：獨活、桑寄生、杜仲、茯苓各15 g，牛膝、秦艽、防風、川芎、黨參、當歸、赤芍、熟地黃、桂枝各10 g，黃芪30 g，炙甘草、附子各5 g，細辛3 g。7劑，每天1劑，水煎服。同時建議老伴陪同，每天早上和晚飯后外出散步，適當體育鍛煉。1周后復診，患者腰膝酸軟乏力癥狀明顯減輕，活動時膝關節(jié)疼痛也減輕，而且活動較前明顯自如。仍感覺腰部容易疲勞，尤其以久坐后癥狀明顯，散步后少氣乏力，不愿意出門活動。守初診方7劑，并建議患者可以考慮參加廣場舞，做一些適宜的運動，多與同齡人交流。第3周復診，患者精神狀態(tài)明顯轉好，樂于與醫(yī)生溝通，自訴全身癥狀較前明顯改善，夜間睡眠也較以前明顯好轉。舌質紅、苔白，脈細而有力。又予以上方7劑，繼續(xù)鼓勵患者積極從事適宜的體育鍛煉，因患者節(jié)后要回老家生活，未再復診。但家人回訪反映經(jīng)過運動與心理治療，老人回家后與周圍同齡人交流溝通增多后，減少了精神壓力，癥狀進一步得到改善。

2個患者均為腰椎與膝關節(jié)退行性改變導致的酸軟疼痛為主癥狀。第1個患者有慢性支氣管炎并肺氣腫病史，雖然多項常規(guī)與生化指標異常，但辨證用藥并沒有拘泥于西醫(yī)的實驗室檢查，而是以辨證為準繩。第2個患者癥狀較輕，因來廣州后與周圍環(huán)境不熟，不愿外出活動，造成癥狀進一步加重，因此在中藥治療的同時，輔助以運動與心理治療，患者癥狀顯著改善。在辨證方面，腰為腎之府，膝為筋之府，腰膝酸軟乏力多為肝腎虧虛之證，畏寒肢冷為陽氣不足，正如吳昆《醫(yī)方考》卷5指出的：“腎氣虛弱，肝脾之氣襲之，令人腰膝作痛，屈伸不便，冷痹無力者，此方主之。腎，水臟也，虛則肝脾之氣湊之，故令腰膝實而作痛。屈伸不便者，筋骨俱病也?！鹅`樞經(jīng)》曰：“能屈而不能伸者，病在筋；能伸而不能屈者，病在骨。故知屈伸不便，為筋骨俱病也。冷痹者，陰邪實也；無力者，氣血虛也。是方也，獨活、寄生、細辛、秦艽、防風、桂心，辛溫之品也，可以升舉肝脾之氣，肝脾之氣升，則腰膝弗痛矣；當歸、熟地黃、白芍、川芎、杜仲、牛膝者，養(yǎng)陰之品也，可以滋補肝腎之陰，肝腎之陰補，則足得血而能步矣；人參、茯苓、甘草者，益氣之品也，可以長養(yǎng)諸臟之陽，諸臟之陽生，則冷痹去而有力矣?！?/p>