于海翔，王 躍，楚振宇，姜 皓＊

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130033；2.深圳市人民醫(yī)院，廣東深圳518020）

全胸腔鏡下不同類(lèi)型肺切除術(shù)后胸腔引流量的對(duì)比研究

于海翔1，王 躍1，楚振宇2，姜 皓1＊

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130033；2.深圳市人民醫(yī)院，廣東深圳518020）

下部胸腔在回收胸腔液體方面具有更大的作用，這是由于它的間皮細(xì)胞在通過(guò)細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白吸收水和電解質(zhì)方面有更強(qiáng)的能力［1，2］，同時(shí)下部胸腔具有更豐富的淋巴網(wǎng)絡(luò)和更豐富的淋巴孔道［3］。由于在胸腔內(nèi)的外科操作和創(chuàng)傷，使這些機(jī)制受到破壞。在肺葉切除過(guò)程中，肺葉表面的臟層胸膜不可避免的被一起切除，全胸腔鏡肺葉切除時(shí)，胸壁的操作孔位于下部胸腔，對(duì)下部胸腔的壁層胸膜也造成了損傷，同時(shí)不同類(lèi)型的全胸腔鏡肺切除手術(shù)對(duì)胸腔造成的損傷部位及程度也不同。全胸腔鏡肺上葉切除、肺下葉切除及楔形切除術(shù)后做比較，胸腔液體回收的能力不同，胸腔積液產(chǎn)生的量也不同，因此術(shù)后引流量也不同。這對(duì)于確定全胸腔鏡下什么類(lèi)型的肺切除術(shù)后較早拔管可能引起積液相關(guān)并發(fā)癥是非常重要的。本文研究全胸腔鏡肺上葉切除、肺下葉切除及肺楔形切除術(shù)后胸腔引流量的差別及它們與術(shù)后積液相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月至2014年12月間在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胸外科接受全胸腔鏡肺上葉、肺下葉及肺楔形切除術(shù)的病人數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，所有手術(shù)均由同一醫(yī)療組完成。這些數(shù)據(jù)除了病人的自然情況外，主要包括那一側(cè)的肺葉切除，每天的引流量，引流時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率，死亡率及住院時(shí)間。全胸腔鏡肺葉切除術(shù)后及肺楔形切除術(shù)后病人的結(jié)果進(jìn)行比較。

全部手術(shù)均采用三孔法胸腔鏡手術(shù)，所有病人術(shù)后引流管接負(fù)壓吸引，至引流徹底肺完全復(fù)張。一側(cè)胸腔只放置一個(gè)引流管，置于后胸腔或胸膜頂。術(shù)前伴隨有其他疾病的病人如糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等沒(méi)有入組。術(shù)中胸膜腔內(nèi)存在粘連的病例沒(méi)有入組。術(shù)后懷疑存在活動(dòng)性出血或術(shù)后漏氣大于五天的沒(méi)有入組［4］。對(duì)于成人而言，每天可自行吸收200ml胸液［5］，因此所有病例引流量小于每天200ml時(shí)拔除引流管。除非有相關(guān)并發(fā)癥。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料平均數(shù)的比較用方差分析，而組間比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為顯著差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究期間，40例行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，其中21例上葉切除，19例下葉切除。平均年齡70.7± 9.5，22例（55%）為男性。15例肺楔形切除，平均年齡67.2±7.9，7例（46.7%）為男性，均為良性病變。如表1所示。

表1 53例全胸腔鏡下肺葉及楔形切除病人的一般資料

術(shù)后第一天，肺下葉切除分別與肺上葉切除及楔形切除比較，下葉切除的引流量（641±93ml）明顯多于上葉切除（262±75ml；P＝0.002）和楔形切除（221±62ml；P＝0.002）的引流量。術(shù)后第二天得出同樣的結(jié)果下葉切除的引流量（501±94ml）明顯多于上葉切除（233±90ml，P＝0.046）和楔形切除的引流量（218±62ml，P＝0.048）］術(shù)后第三天也得出同樣的結(jié)果（下葉切除399±85ml與上葉切除206±90ml比較，P＝0.023，及與楔形切除205 ±52ml，P＝0.028）（如圖1所示）。

圖1 全胸腔鏡下三種不同類(lèi)型肺術(shù)后每天的引流量

右肺下葉切除的病人與左肺下葉切除的病人比較，術(shù)后第一天引流量右肺下葉切除有多于左肺下葉切除的趨勢(shì)（分別為662±75和508±65ml；P＝0.058），右肺上葉切除與左肺上葉切除比較，引流量相近（分別為255±95和272±82ml；P＝0.933）。

出現(xiàn)并發(fā)癥的病人，上葉切除的3例，下葉切除的7例；3例上葉肺切除及2例下葉肺切除的病人出現(xiàn)心房纖顫并需要相應(yīng)的心內(nèi)科治療，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)。在余下的5例下肺切除的病人中，出現(xiàn)了積液相關(guān)并發(fā)癥，需要抗感染治療，并延長(zhǎng)了引流時(shí)間，其中一例形成包裹腔形成，并在CT引導(dǎo)下置管引流。并發(fā)癥多出現(xiàn)在術(shù)后第三天之后。

在下葉肺切除的病人中，從術(shù)后第二天開(kāi)始，出現(xiàn)并發(fā)癥病人的引流量明顯多于未出現(xiàn)并發(fā)癥的病人（分別為585±102和373±95ml；P＝0.035；表2）。這種情況至少持續(xù)到術(shù)后第5天。

上葉及下葉肺切除病人術(shù)后漏氣停止時(shí)間基本相同（P＝0.689）。置管時(shí)間下葉肺切除明顯較上葉肺切除的病人長(zhǎng)（P＝0.014）。在楔形切除組，術(shù)后病人均無(wú)漏氣。出現(xiàn)積液相關(guān)并發(fā)癥的病人置管時(shí)間明顯長(zhǎng)于未出現(xiàn)并發(fā)癥的病人（P＝0.008）（見(jiàn)表2）。

住院時(shí)間，上葉肺切除的病人比下葉肺切除的病人短（P＝0.032）。楔形切除的病人住院時(shí)間均短于上葉切除的病人（P＝0.026）和下葉切除的病人（P＝0.008）。出現(xiàn)積液并發(fā)癥的病人住院時(shí)間長(zhǎng)于未出現(xiàn)并發(fā)癥的病人（P＝0.001）（見(jiàn)表2）。

表2 全胸腔鏡下不同肺葉切除術(shù)術(shù)后的漏氣時(shí)間、置管時(shí)間及住院時(shí)間

所有病例未出現(xiàn)死亡病例。

術(shù)后隨訪，所有肺上葉切除的病人未再次出現(xiàn)積液；有1例肺下葉切除的病人再次出現(xiàn)胸腔積液，門(mén)診超聲下穿刺抽液后未再次出現(xiàn)積液。

3 討論

本研究的主要發(fā)現(xiàn)是，全胸腔鏡肺下葉切除術(shù)后的引流量明顯多于肺上葉切除術(shù)后的引流量，這提示肺下葉切除術(shù)可能明顯阻礙了下部胸腔重吸收液體的能力并且肺下葉切除術(shù)后可能產(chǎn)生更多的積液。積液相關(guān)并發(fā)癥只在5例下葉切除術(shù)后的病人中出現(xiàn)，當(dāng)和未出現(xiàn)積液相關(guān)并發(fā)癥的肺下葉切除的病人比較時(shí)，這5例病人術(shù)后第二天的引流量更多。肺下葉切除術(shù)后的病人需要置管的時(shí)間及住院時(shí)間更長(zhǎng)，特別是當(dāng)出現(xiàn)積液相關(guān)并發(fā)癥的時(shí)候。這提示在下葉切除的病人中，術(shù)后第二天持續(xù)的高引流量可能和積液相關(guān)并發(fā)癥之間存在相關(guān)性，因此此類(lèi)病人早期拔除引流管應(yīng)該慎重。

臟層和壁層胸膜的間皮細(xì)胞具有轉(zhuǎn)運(yùn)水和電解質(zhì)的功能［6－8］。研究顯示下部胸壁和縱隔的壁層胸膜及膈肌表面的壁層胸膜，這種功能更為顯著，因?yàn)檫@里的淋巴網(wǎng)絡(luò)和孔道更豐富［3］。此外，為了這種功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保護(hù)這些間皮細(xì)胞是必要的［9，10］。在手術(shù)當(dāng)中，胸膜的損傷方式是不同的，外科損傷的部位決定了轉(zhuǎn)運(yùn)功能的損傷程度。和上葉切除術(shù)比起來(lái)，下葉切除術(shù)對(duì)膈肌及下部胸壁、縱隔的壁層胸膜損傷程度更為嚴(yán)重。同時(shí)和肺上葉的體積比較，肺葉下葉的體積更大，因此全胸腔鏡肺下葉切除術(shù)后會(huì)殘留更大的空腔，這造成了術(shù)后胸腔內(nèi)產(chǎn)生更大的負(fù)壓，這可能導(dǎo)致術(shù)后引流量的增加。

綜上所述，我們認(rèn)為全胸腔鏡肺下葉切除術(shù)后可能產(chǎn)生更多的積液，并且術(shù)中會(huì)引起具有主要回收功能的胸膜有更大的損傷，術(shù)后再分配液體的能力也因此會(huì)損失更多，從而出現(xiàn)更多液體積聚，并通過(guò)引流管引出。本研究同樣提示外科醫(yī)生如何選擇拔除引流管的時(shí)機(jī)［1113］。此外全胸腔鏡下右肺下葉切除術(shù)后引流量具有多于左肺下葉切除術(shù)的傾向。這可以被解釋為，心臟位于左側(cè)胸腔，較右側(cè)胸腔有更大液體回收的面積，同時(shí)左側(cè)膈肌較右側(cè)膈肌更容易上移，更為有效的填補(bǔ)了術(shù)后殘腔，使術(shù)后左側(cè)胸腔內(nèi)的負(fù)壓較小，但這需要更進(jìn)一步的分類(lèi)研究。

在胸外科醫(yī)生當(dāng)中，停止漏氣之后何時(shí)拔除引流管仍存在爭(zhēng)議［11，12］。關(guān)于安全拔管時(shí)間缺乏明確的指南，所以這種爭(zhēng)論較為激烈［11］。有研究表明，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)后在每天引流量小于300毫升時(shí)拔除引流管是安全并且可靠的［14］。然而有一些醫(yī)生在漏氣停止后即拔除引流管，不考慮每天的引流量，雖然病人仍有很多引流量。更有人認(rèn)為，胸腔鏡肺楔形切除術(shù)后不需要留置胸腔閉式引流管［15，16］。有人認(rèn)為選擇合適的病人，即使在引流量較多的時(shí)候拔除引流管也是安全的，并且因?yàn)榉e液相關(guān)的再住院率是比較低并可以接受的［11，12］。在我們的研究中，所有積液相關(guān)并發(fā)癥都發(fā)生在下葉切除術(shù)后第三天以后，這些病例在術(shù)后第二天引流量都很多。因此我們的研究提示如果想術(shù)后早期拔除引流，我們應(yīng)該將全胸腔鏡肺葉切除的類(lèi)型考慮進(jìn)去，因?yàn)橄氯~切除術(shù)后引流量會(huì)更多并且積液并發(fā)癥發(fā)生率更高。

一些胸外科醫(yī)生為了一味追求胸腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性，主張胸腔鏡術(shù)后早期拔管。但值得注意的是胸腔鏡肺術(shù)后高引流量提示術(shù)后早期拔除引流管可能容易導(dǎo)致液體存留和積液相關(guān)的并發(fā)癥。根據(jù)我們的研究，如果想在胸腔鏡肺手術(shù)后早期拔除引流管，應(yīng)該在術(shù)中保護(hù)胸膜，考慮肺切除的類(lèi)型，以及在術(shù)后引流量減少時(shí)，而不是在顯著的高引流量時(shí)。

我們的研究主要的局限性在于研究中病例數(shù)相對(duì)較少，因?yàn)槲覀兊闹饕康氖茄芯咳厍荤R下不同類(lèi)型肺切除術(shù)后的引流量。關(guān)于肺葉切除的類(lèi)型和術(shù)后積液相關(guān)并發(fā)癥的相關(guān)性，今后還需要更多的研究。此外，針對(duì)其他影響術(shù)后引流量變化的因素，我們還需要做更多的研究。

總之，全胸腔鏡肺下葉切除術(shù)后的引流量是較多的，引流時(shí)間長(zhǎng)并可能延長(zhǎng)住院時(shí)間，同時(shí)和更高的積液相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率具有相關(guān)性。因此在早期拔除引流管時(shí)，這些研究發(fā)現(xiàn)都應(yīng)該被考慮進(jìn)去。

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2015－03－11）

1007－4287（2015）09－1577－03

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