王立娜，呂雪漫，盧 佳，曹靖惠

（吉林大學(xué)中日聯(lián)醫(yī)院1.眼科；2.神經(jīng)外科，吉林長春130033）

外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺漏診致嚴(yán)重并發(fā)癥1例

王立娜1，呂雪漫1，盧 佳1，曹靖惠2＊

（吉林大學(xué)中日聯(lián)醫(yī)院1.眼科；2.神經(jīng)外科，吉林長春130033）

頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺（CCF）按病因分為外傷性和自發(fā)性，兩者比例3：1，前者多見于顱腦外傷，故此類患者多就診于神經(jīng)外科，加之眼科醫(yī)生對(duì)該病的警惕性不高，易忽視一些細(xì)微的體征，造成漏診或誤診延誤治療?，F(xiàn)將1例頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺漏診致嚴(yán)重并發(fā)癥病例報(bào)告如下，旨在增加眼科醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1　病例資料

患者男，49歲，左眼眼紅、眼痛20天，視力下降、頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視半天入院。緣于入院前20天因顱腦及全身多處外傷于本市多家醫(yī)院住院，分別行腿部骨折手術(shù)及口腔外傷矯正術(shù)，住院期間出現(xiàn)左眼眼痛、眼紅，無明顯視力下降、頭痛，無復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙，測量眼壓高，診斷為青光眼，給予甘露醇靜點(diǎn)，多次行頭部CT、MRI及眶部CT檢查：報(bào)告未見明顯異常。20天來左眼眼紅、眼痛癥狀無好轉(zhuǎn)，半天前加重，伴視力下降、頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視，就診于我院。入院時(shí)眼科情況（患者狀態(tài)差，不配合檢查）：右眼：視力：（自訴正常），眼壓：指測Tn，角膜透明，瞳孔直徑4mm，直、間接對(duì)光反射靈敏，余檢查不配合。左眼：視力：粗側(cè)：指數(shù)／40cm，眶壓高，眼球突出，眼壓：指測T＋3，眼瞼高度紅腫，球結(jié)膜充血，水腫，球結(jié)膜血管迂曲擴(kuò)張，角膜水腫，瞳孔直徑6 mm，直、間接對(duì)光反射遲鈍，余檢查不配合。臨床診斷為：急性青光眼（左），給予甘露醇靜點(diǎn)，真瑞、美開朗及派立明眼液點(diǎn)眼，尼目克司口服降眼壓，3小時(shí)后患者上述癥狀無好轉(zhuǎn)，且較前加重。詳細(xì)詢問病史，患者外傷后一直可聽見“水流”及“吹風(fēng)”樣聲音，進(jìn)一步眼科檢查發(fā)現(xiàn)左眼眼球向各方向運(yùn)動(dòng)受限，眶部聽診聞及“吹風(fēng)樣”雜音，閱其既往眶部CT：左眼眼上靜脈弧形迂曲、擴(kuò)張，補(bǔ)充臨床診斷為：頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，神經(jīng)外科會(huì)診后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科。復(fù)查頭部CT示：左側(cè)顳側(cè)血腫（圖1），行全腦血管造影術(shù)（DSA）檢查（圖2A、B），術(shù)中見頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，左側(cè)下吻合靜脈于動(dòng)脈期異常顯影，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)及頸外動(dòng)脈未見向頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺處供血。囑患者家屬壓迫左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，給予神經(jīng)營養(yǎng)及對(duì)癥支持治療，并行頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺球囊栓塞術(shù)：左側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒，2%利多卡因局麻，用Sedinger技術(shù)穿刺，左側(cè)頸動(dòng)脈植入F8動(dòng)脈鞘，植入F5單彎導(dǎo)管導(dǎo)絲，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影見左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)靜脈瘺（圖2C），瘺口以上顱內(nèi)動(dòng)脈顯影，向前有眼上靜脈，眼下靜脈引流，在肝素化下進(jìn)行病變治療。F8導(dǎo)引導(dǎo)管在交換導(dǎo)絲輔助下置入左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈頸部上段，將2號(hào)金球囊與BLAT球囊導(dǎo)管連接，通過導(dǎo)引導(dǎo)管將球囊置入至海綿竇瘺內(nèi)調(diào)整球囊位置（瘺口較小，到位相當(dāng)困難），緩慢注入等滲造影劑約0.15ml，造影未見海綿竇瘺，后又注入造影劑0.05ml，造影未見瘺征象，同時(shí)，頸內(nèi)動(dòng)脈及分支顯示良好，解脫球囊，再次行頸內(nèi)動(dòng)脈造影正常（圖3），術(shù)后返回病房。4小時(shí)后拔出動(dòng)脈鞘，眶部聽診未聞及雜音。術(shù)后患者頭痛、頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)，眼球突出、眼瞼紅腫逐漸消失，術(shù)后第6天出院，患者偶有頭暈、頭痛、無尿便失禁，無抽搐，無惡心、嘔吐，查體：患者神志清，言語不清，笨拙，命名性失語。復(fù)查頭部CT：顱內(nèi)高密度影體積減小，眼科情況：右眼：視力：（自訴正常），眼壓：指測Tn，眼前后節(jié)未見明顯異常。左眼：視力：（自訴較住院時(shí)明顯提高），眼壓：指測Tn，眼球無突出、眼瞼無明顯腫脹，球結(jié)膜無水腫、球結(jié)膜血管無迂曲擴(kuò)張，角膜透明，前房深淺正常，房水清，瞳孔直徑6mm，直、間接對(duì)光反射消失，晶體未見明顯混濁，眼底：視盤界清，色淡紅，黃斑中心凹反射不清。

圖1　左側(cè)顳側(cè)血腫

圖2　左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺

圖3　球囊栓塞術(shù)后頸內(nèi)動(dòng)脈造影正常

2　討論

海綿竇是人體內(nèi)唯一的一處動(dòng)脈（頸內(nèi)動(dòng)脈）通過靜脈的結(jié)構(gòu)，眼上及眼下靜脈無靜脈瓣，收集眼內(nèi)及眶內(nèi)靜脈血回流至海綿竇。海綿竇段的頸內(nèi)動(dòng)脈損傷后，動(dòng)脈血液經(jīng)破損口直接流入海綿竇內(nèi)［1］，導(dǎo)致海綿竇內(nèi)壓力增高，眼上、眼下靜脈逆向充盈，引起眼眶內(nèi)容物腫脹，眼肌肥厚，眶內(nèi)組織水腫［2］。

頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的典型表現(xiàn)有：結(jié)膜充血（以角膜緣為中心，表現(xiàn)為螺旋狀血管怒張）、水腫；眼壓升高，眼眶或眶后疼痛；視力障礙，搏動(dòng)性眼球突出；眼眶或顱骨表面血管雜音，少數(shù)患者有眼球運(yùn)動(dòng)受限，是因?yàn)橥ㄟ^海綿竇的顱神經(jīng)（動(dòng)眼、滑車及外展神經(jīng)）受壓所致。其主要影像學(xué)征象主要包括眼上靜脈擴(kuò)張、海綿竇增大、眼球突出及眼外肌增粗。眼B超檢查可見擴(kuò)張的眼靜脈。CT增強(qiáng)掃描可見患側(cè)海綿竇擴(kuò)大、迂曲，密度增高，邊界清晰，并可清晰顯示擴(kuò)張的引流靜脈。MRI平掃能顯示眼外肌肥厚、腦組織水腫、缺血和出血。DSA目前被公認(rèn)為是該病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。它可以提供瘺口的位置和大小，對(duì)側(cè)動(dòng)脈的血供，瘺口的血流量、大腦Willis環(huán)的變異以及瘺口靜脈端的血液流動(dòng)情況等。

癥狀及體征典型者診斷并不困難，但對(duì)于無明顯癥狀的患者來說，就要求有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生通過其細(xì)微體征變化進(jìn)行早期診斷、治療，從而減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。該患者外傷后一直可聽見“水流”及“吹風(fēng)”樣聲音，告知醫(yī)生未引起重視；受傷早期僅表現(xiàn)為眼壓高，眼紅，無明顯視力下降，無搏動(dòng)性突眼，無明顯眼痛、頭痛、眼球運(yùn)動(dòng)障礙，加之醫(yī)生未仔細(xì)閱片，未發(fā)現(xiàn)眼上靜脈迂曲、擴(kuò)張這一細(xì)微體征，僅診斷為青光眼，給予甘露醇靜點(diǎn)降眼壓，眼壓無好轉(zhuǎn)時(shí)仍未引起重視，直到病情加重才建議來我院治療?；颊弋?dāng)晚就診時(shí)因其外傷病史，故建議其先排除顱腦外傷，但患者家屬情緒急躁，堅(jiān)持說頭部檢查無異常，堅(jiān)決要求住眼科治療?；颊咦≡汉蠼o予降眼壓治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)仔細(xì)閱患者頭部CT片后見眼上靜脈擴(kuò)張，進(jìn)一步查體后見眼球運(yùn)動(dòng)障礙，考慮為：頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科，行DSA檢查，術(shù)中見頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，給予壓迫患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及對(duì)癥治療，并行頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺球囊栓塞術(shù)。術(shù)后患者眼部體征明顯好轉(zhuǎn)：眼壓降至正常，突眼消失，眼球運(yùn)動(dòng)好轉(zhuǎn)，但患者仍遺留顱內(nèi)出血嚴(yán)重并發(fā)癥。

眼科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)CCF的認(rèn)識(shí)，仔細(xì)全面體格檢查，選擇必要的影像學(xué)檢查，避免誤診、漏診致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

［1］Fattahi TT，Brandt MT，Jenkins WS，et al.Traumatic carotid－cavernous fistula：pathophysiology and treatment［J］.J Craniofac Surg，2003，14：240.

［2］Das S，Bendok BR，Novakovic RL，et al.Return of vision after transarterial coiling of a carotid cavernous sinus fistula：case report［J］.Surg Neurol，2006，66（8）：82.

［3］Yang D，He Q，Zou Y，et al.Diagnosis and treatment of traumatic carotidcavernous fistula［J］.Chin J Traumatol，2002，5（2）：112.

2014－08－09）

1007－4287（2015）09－1589－02

＊通訊作者