李 菲，呂然然，高 影，奚樹(shù)剛，朱栗文，謝曉娜

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，吉林長(zhǎng)春130021）

Cushing病合并重度低鉀血癥1例診治報(bào)道

李 菲，呂然然，高 影，奚樹(shù)剛，朱栗文，謝曉娜＊

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，吉林長(zhǎng)春130021）

1 病例摘要

患者宋某，女，51歲，因血糖、血壓升高6年，腹瀉后出現(xiàn)四肢無(wú)力1個(gè)月于2014年10月17日入院。該患者6年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖、血壓升高，空腹血糖在8.0mmol／L，血壓為160／100mmHg，確診為糖尿病，高血壓病，平時(shí)口服保健降糖藥品和硝苯地平緩釋片20mg，每日2次，空腹血糖控制在5－6mmol／L，血壓控制在140／90mmHg左右。1個(gè)月前因嚴(yán)重腹瀉3日后出現(xiàn)四肢無(wú)力，站立行走困難，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)血鉀為1.1mmol／L，空腹血糖：15mmol／L，經(jīng)過(guò)住院補(bǔ)鉀、胰島素強(qiáng)化降糖治療1周，四肢無(wú)力癥狀稍有好轉(zhuǎn)，空腹血糖控制在8mmol／L左右，但血鉀一直未達(dá)到正常。同時(shí)患者出現(xiàn)明顯的口渴、多飲、多尿癥狀，每日飲水量約8－10L，尿量與飲水量相近。入院前3天，患者曾口服優(yōu)甲樂(lè)（150 μg，Tid），入院后停用。查體：意識(shí)清楚。血壓140／80mm－Hg，脈搏90次／分，向心性肥胖，雙側(cè)鎖骨上窩略飽滿，后頸部可觸及脂肪墊，皮膚未見(jiàn)紫紋，雙側(cè)上肢采血處可見(jiàn)瘀斑，無(wú)明顯滿月臉，雙眼球無(wú)突出，甲狀腺未觸及腫大，頸部淋巴結(jié)未觸及腫大。心、肺、腹部查體未見(jiàn)異常。體重指數(shù)：26.29kg／m2。輔助檢查：血離子：鉀1.92mmol／L，鈉：148.2mmol／L，氯：97.0mmol／L，鈣2.01mmol／L，二氧化碳結(jié)合力：39.5mmol／L，空腹血糖：13.45mmol／L，甲功三項(xiàng)：促甲狀腺素（TSH）：0.008μIU／ml，游離T3（FT3）：8.61 pmol／L，游離T4（FT4）：100.00pmol／L血?dú)夥治觯核釅A度（pH）：7.53，氧分壓（PO2）：58mmHg，二氧化碳分壓（PCO2）：49mmHg，鉀2.2mmol／L，乳酸：4mmol／L。24小時(shí)尿量：8.40L／24h，24小時(shí)尿離子：尿鉀：229.2mmol／24 h，尿鈉：796.3mmol／24h，尿鈣：19.91mmol／24h，尿氯：772.8mmol／24h，尿磷21.5mmol／24h。尿常規(guī)：尿糖3＋，尿比重：1.015；血促腎上腺皮質(zhì)激素－皮質(zhì)醇節(jié)律、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（UFC）、大小地塞米松抑制試驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表1。血常規(guī)、肝功、腎功、血脂：均為正常。甲狀腺吸碘率明顯降低。肺部多排CT平掃：氣管縱隔居中，各葉段支氣管開(kāi)口通暢；雙肺紋理增強(qiáng)，各葉可見(jiàn)斑片樣密度不均勻區(qū)，略呈馬賽克樣改變；縱隔內(nèi)未見(jiàn)明確腫大淋巴結(jié)影。腎上腺CT（圖1）：雙腎上腺飽滿、邊緣模糊、毛糙。磁共振垂體平掃及普通增強(qiáng)（圖2）：蝶鞍不大，鞍底無(wú)下陷，垂體形態(tài)不規(guī)則，右部較扁，左側(cè)見(jiàn)片狀低于正常垂體信號(hào)，大小約為1.0cm×0.5 cm，垂體左緣病灶呈延遲強(qiáng)化，垂體柄居中，視交叉無(wú)移位，雙側(cè)海綿竇未見(jiàn)明顯異常。雙能X線骨密度：腰1～腰3區(qū)域的T值：－2.7，Z值：－2.9。診治經(jīng)過(guò)：初步診斷為垂體依賴性皮質(zhì)醇增多癥，術(shù)前每日補(bǔ)充氯化鉀20g，胰島素每日用量為：諾和銳早20U，午12U，晚12U，來(lái)得時(shí)22U。血糖及血鉀控制理想后，進(jìn)行經(jīng)鼻垂體瘤切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果：垂體促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤。術(shù)后第3日復(fù)查血皮質(zhì)醇、ACTH及24小時(shí)UFC，結(jié)果見(jiàn)表1?；颊咝g(shù)后未口服降壓藥物，血壓維持在130／80mmHg左右；患者術(shù)后出現(xiàn)乏力，食欲不振癥狀，每日進(jìn)食量少，術(shù)后第5日開(kāi)始給予氫化可的松（早15mg，晚5mg）替代治療，乏力癥狀明顯減輕，進(jìn)食正常，復(fù)查血離子均恢復(fù)正常，根據(jù)所測(cè)血糖結(jié)果，給予胰島素降糖（諾和銳8U－6U－6U，來(lái)得時(shí)8U）治療，血糖控制理想出院。

表1 血促腎上腺皮質(zhì)激素－皮質(zhì)醇節(jié)律及地塞米松抑制試驗(yàn)結(jié)果

表2 甲狀腺功能的動(dòng)態(tài)變化

2 討論

Cushing綜合征的病因可分為ACTH依賴性和非ACTH依賴性兩大類。ACTH依賴性Cushing綜合征是由于下丘腦－垂體病變或垂體以外的腫瘤組織分泌過(guò)量的ACTH和（或）CRH，導(dǎo)致雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生并分泌過(guò)量的皮質(zhì)醇所致。非ACTH依賴性Cushing綜合征是由于腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生，自主分泌過(guò)量的皮質(zhì)醇所致。其中，ACTH依賴性Cushing綜合征的病因主要為：垂體性Cushing綜合征（Cushing?。?，異位性ACTH綜合征和異位性CRH綜合征。本例患者因嚴(yán)重的低鉀血癥入院，結(jié)合患者的病史、體征及血ACTH、皮質(zhì)醇水平，小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)結(jié)果，可以明確診斷為Cushing綜合征，根據(jù)患者的ACTH水平高于正常，可以確定為ACTH依賴性的Cushing綜合征。該患者雖然病程有6年之久，1個(gè)月的時(shí)間病情明顯加重，伴有嚴(yán)重的低鉀血癥，皮質(zhì)醇增多癥的體征并不十分明顯，午夜8mg地塞米松抑制試驗(yàn)未抑制，因此應(yīng)該高度懷疑異位ACTH綜合征的可能性。異位ACTH綜合征的最常見(jiàn)病因?yàn)榉伟浯螢樾叵倭?、胰腺腫瘤及支氣管類癌等。由于惡性腫瘤分泌大量的ACTH，患者一般病情發(fā)展快，短時(shí)間內(nèi)可以表現(xiàn)為明顯的體重減輕，重度低鉀血癥，而皮質(zhì)醇增多癥的體征可以不明顯［1，2］。但本例患者肺部CT及腹部CT及婦科超聲均未發(fā)現(xiàn)占位性病變。雖然午夜8mg地塞米松抑制試驗(yàn)結(jié)果未被抑制，但我們注意到，患者24小時(shí)飲水量及尿量明顯增加，可能會(huì)影響地塞米松抑制試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)患者限制飲水量2天后，重新進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)，血皮質(zhì)醇及24小時(shí)UFC均被抑制到基礎(chǔ)對(duì)照值的50%以下。因此本例患者的定位診斷為垂體性Cushing綜合征。經(jīng)過(guò)手術(shù)病理及免疫組化證實(shí)為垂體ACTH腺瘤。術(shù)后患者的血糖、血壓均明顯下降，胰島素用量由術(shù)前的76U／日減至28U／日，血糖控制理想。術(shù)后患者未服用降壓藥物，血壓控制在130／80mmHg以下。

垂體ACTH瘤與其他類型的垂體瘤不同，垂體微腺瘤的比例高達(dá)80%以上，且以直徑＜5mm的腺瘤占多數(shù)［3］。經(jīng)蝶竇垂體微腺瘤切除術(shù)既可治愈Cushing病，又能最大限度的保留垂體的內(nèi)分泌功能。本例患者術(shù)后出現(xiàn)食欲不振、乏力等癥狀，提示患者存在垂體－腎上腺皮質(zhì)功能減退，給予糖皮質(zhì)激素替代治療。Cushing病患者術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為5%－10%，術(shù)后10年復(fù)發(fā)率約為10%－20%［4］，因此，術(shù)后的患者仍應(yīng)該定期隨訪，密切監(jiān)測(cè)患者的垂體內(nèi)分泌功能及垂體核磁。

圖1 腎上腺CT

圖2 垂體MRI

［1］Salgado LR，F(xiàn)ragoso MC，Knoepfelmacher M，et al.Ectopic ACTH syndrome：our experience with 25cases［J］.Eur J Endocrinol，2006，155（5）：725.

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［4］陳文軒，李黎明.庫(kù)欣病的治療進(jìn)展［J］.中國(guó)綜合臨床，2014（4）：444.

2015－01－10）

1007－4287（2015）09－1585－02

＊通訊作者