何 琳

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 微創(chuàng)神經(jīng)外科, 云南 昆明, 650032)

腦室-腹腔分流術(shù)是一種治療腦積水的常用方法。分流管梗阻是腦室-腹腔分流術(shù)后常見并發(fā)癥，可由腦室端、腹腔端、分流閥或整個(gè)分流裝置阻塞造成[1-2]。其他并發(fā)癥還包括顱內(nèi)感染、腦脊液分流不當(dāng)、分流管脫落、癲癇等，其中分流管致腸穿孔后從肛門脫出是腦室-腹腔分流術(shù)后罕見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.01%～0.07%，但死亡率高達(dá)15%[3]。本研究報(bào)道1例腦室-腹腔分流術(shù)后分流管經(jīng)肛門體外脫出，患者經(jīng)治療和護(hù)理后恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，16歲，入院前1年前因頭痛頭暈，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱MRI顯示：三腦室占位引起的腦積水。2017年2月在外院行腦室-腹腔分流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。1月前腦室-腹腔分流管由肛門脫出，為進(jìn)一步治療，到本院就診，門診以“三腦室占位；腦積水；腦室-腹腔分流術(shù)后”收入微創(chuàng)神經(jīng)外科。胸腹部平片顯示右頸部至腹部見置管影，其余未見明顯異常。鋇劑灌腸造影顯示分流管經(jīng)乙狀結(jié)腸中段進(jìn)入腸腔，遠(yuǎn)端位于肛門外。普外科會(huì)診意見：腸管貫通傷(腦室分流管侵蝕)，建議行侵蝕腸管近端腸壁造瘺，后擇期視情況再行關(guān)瘺術(shù)。

患者于2018年2月5日在全麻插管下行“開腹探查+乙狀結(jié)腸瘺口修補(bǔ)+腦室腹腔分流管肛門外露段取出+近端外引流術(shù)”。患者術(shù)后禁食，給予積極抗感染、補(bǔ)液、胃腸外營養(yǎng)支持、防治并發(fā)癥等對(duì)癥支持治療，術(shù)后留置腹腔內(nèi)引流管和腦室-腹腔分流管。術(shù)后第6天拔除腹腔內(nèi)引流管，術(shù)后第8天逐步給予流質(zhì)、半流質(zhì)，逐步過渡到普食。于2018年2月13日微生物室回報(bào)：腦脊液革蘭陽性球菌感染，繼續(xù)抗感染治療。2018年2月26日患者腦脊液感染指標(biāo)下降，擬行擇期手術(shù)。2018年3月2日再次在全麻插管下行“神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺、腦室腹腔分流管拔出術(shù)”，術(shù)后禁食6 h給普食，給予護(hù)胃、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，密切觀察患者的病情變化。術(shù)后患者恢復(fù)良好，復(fù)查腦室未見明顯擴(kuò)大，得以康復(fù)出院。

2 護(hù)理

本例患者的主要臨床表現(xiàn)是分流管至肛門脫出，其他癥狀包括腹痛、惡心、發(fā)熱等，且本例病例出現(xiàn)腦脊液革蘭陽性球菌感染。腸穿孔的處理需要結(jié)合患者的癥狀、體征，首先需要判斷是否存在逆行顱內(nèi)感染及敗血癥[4]，這是可能導(dǎo)致死亡的主要原因。本例患者進(jìn)行2次手術(shù)，圍手術(shù)期的護(hù)理措施對(duì)確保手術(shù)效果、改善預(yù)后意義重大。

2.1 心理護(hù)理

本例患者相對(duì)年輕，家屬擔(dān)心其手術(shù)耐受程度及預(yù)后。主管護(hù)士應(yīng)熱情接待患者，使患者及家屬盡快適應(yīng)病區(qū)環(huán)境，同時(shí)耐心講解疾病相關(guān)知識(shí)，介紹主管醫(yī)生及主管護(hù)士，取得患者及家屬的信任，積極配合治療及護(hù)理，爭取早日康復(fù)出院。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

積極完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備和腸道準(zhǔn)備，請胃腸外科會(huì)診，進(jìn)一步確定手術(shù)方案，術(shù)中注意避免損傷血管、神經(jīng)等重要組織，術(shù)畢嚴(yán)密縫合硬腦膜和傷口，避免術(shù)后腦脊液漏。

2.3 術(shù)后病情觀察

術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)，瞳孔，生命征，體溫及腦室-腹腔分流管、腹腔內(nèi)引流液的顏色、性狀及量。

2.4 飲食指導(dǎo)

患者行乙狀結(jié)腸瘺口修補(bǔ)術(shù)后需暫禁食，積極給予胃腸外營養(yǎng)補(bǔ)充營養(yǎng)，給予補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡，給予保護(hù)胃黏膜藥物。期間患者一直臥床休息，鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。10 d后，患者瘺口基本愈合，逐步由流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食過渡到普食。

2.5 疼痛護(hù)理

術(shù)后患者出現(xiàn)傷口疼痛情況，護(hù)理人員告知患者傷口疼痛的原因，應(yīng)用轉(zhuǎn)移注意力的方法可以適當(dāng)減輕疼痛。全麻清醒平臥6 h后，生命體征平穩(wěn)，改為半臥位，以減輕腹壁張力，減輕切口疼痛，同時(shí)有利于呼吸和引流。

2.6 傷口和引流管護(hù)理

患者術(shù)后給予半臥位，以減輕腹壁張力，有利于促進(jìn)傷口愈合。保持傷口敷料清潔干燥，及時(shí)更換有滲血、滲液污染的敷料；觀察切口愈合情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)切口出血及感染征象。妥善固定引流管，保持通暢，觀察并記錄引流液的顏色、性狀及量。

3 討論

目前對(duì)于腦室-腹腔分流術(shù)后腸穿孔的確切病因仍不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于管端纖維粘連所致，粘連帶對(duì)分流管腹腔端的牽拉固定作用(拋錨效應(yīng))，使分流管末端壓迫腸壁，最終造成腸壁缺血壞死穿孔，也有學(xué)者認(rèn)為與硅膠過敏有關(guān)[5-6]。腦室-腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，早期識(shí)別、診斷腸穿孔是降低死亡率、改善預(yù)后的關(guān)鍵，同時(shí)選擇合適分流管、腦室穿刺部位、腹腔置入部位，嚴(yán)格無菌操作、合理使用抗生素、增強(qiáng)患者免疫力等可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。腦室腹腔分流術(shù)后要嚴(yán)密觀察病情，給予綜合護(hù)理措施，如患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、腹部陽性體征，要考慮到并發(fā)癥如分流管堵塞、腸穿孔等出現(xiàn)的可能，給予及時(shí)處理。