居云娟

(上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院 急診科, 上海, 200051)

狂犬病誘因?yàn)榭袢《?，人畜共患，為臨床乙類傳染病，一旦發(fā)生，死亡率接近100%。帶狂犬病毒的動(dòng)物將人咬傷、抓傷或直接、間接污染皮膚黏膜后便會(huì)發(fā)病，當(dāng)人被犬咬傷時(shí)，犬類牙齒上含有唾液，唾液中包含的狂犬病毒會(huì)進(jìn)入人體中，先會(huì)停留于局部傷口組織中，時(shí)間約為72 h，亦可超過(guò)2周，而后由外周傳入神經(jīng)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)擴(kuò)散并大量繁殖后致病[1-3]。近年來(lái)狂犬病發(fā)病人數(shù)不斷增加，因無(wú)特效療法故而預(yù)防狂犬病的關(guān)鍵在于科學(xué)處理傷口并接受免疫治療，而患者對(duì)狂犬病的認(rèn)知度及在免疫期間的依從度是免疫能否成功的關(guān)鍵影響因素[4]。因當(dāng)前臨床未大力開(kāi)展健康宣教，人們未充分掌握防治狂犬病的知識(shí)，再加之被犬咬傷后患者多表現(xiàn)出焦慮、擔(dān)憂等不良情緒，影響治療依從性，因此急診中心一定要做好犬咬傷患者急診護(hù)理工作，以預(yù)防狂犬病，提升免疫成功率，現(xiàn)將犬咬傷患者急診護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 犬咬傷后傷口評(píng)估

當(dāng)前國(guó)內(nèi)主要參照WHO(世界衛(wèi)生組織)推薦的狂犬病暴露程度劃分傷口等級(jí)[5]：僅喂養(yǎng)或僅與犬類接觸，或犬類舔完好皮膚為I級(jí)，無(wú)需特殊處理；犬類輕咬裸露皮膚，或犬類輕微擦傷、抓傷但未出血評(píng)定為II級(jí)，需即刻清洗與消毒傷口，并接種狂犬疫苗；若傷口小肉眼難以判斷可通過(guò)酒精棉球?qū)Ρ┞秴^(qū)域予以擦拭，若無(wú)疼痛則為I級(jí)，若疼痛且刺激則為II級(jí)。若II級(jí)暴露情況特殊，如頭頸部為暴露位置且無(wú)法對(duì)犬類健康情況予以判定，則按照III級(jí)暴露處理，即皮膚多處或單處被貫穿性抓傷或咬傷，或犬類舔破損皮膚，或犬類體液污染皮表黏膜及開(kāi)放性傷口等，在外生殖器、頭面頸部及手部發(fā)生的暴露均判定為III級(jí)。臨床急診科需結(jié)合犬咬傷患者暴露區(qū)域合理評(píng)估其傷口等級(jí)，尤其是兒童，需急診醫(yī)師、家長(zhǎng)及護(hù)士三方配合以評(píng)估傷口暴露等級(jí)并行應(yīng)急處理。

2 暴露后傷口處理

明確傷口暴露級(jí)別后即刻消毒、清洗傷口，若傷口嚴(yán)重則局部注射2%鹽酸利多卡因并縫合傷口。規(guī)范處理傷口可減少內(nèi)部殘留病毒，降低毒性?？袢《緦?duì)碘制劑、肥皂水及75%酒精等較為敏感，易被其殺滅。當(dāng)前處理犬咬傷傷口主要可參考下列步驟：①先對(duì)患者傷口部位及數(shù)量予以細(xì)致檢查并記錄，若傷口復(fù)雜或嚴(yán)重需詳細(xì)記錄并對(duì)肌腱、神經(jīng)及血管損傷狀況予以觀察，留取證據(jù)以免發(fā)生醫(yī)療糾紛。②清洗傷口：流動(dòng)自來(lái)水沖洗傷口，以沖洗掉傷口內(nèi)狂犬病毒、異物及細(xì)菌等，減少殘留狂犬病毒量。此外還可用無(wú)菌肥皂水沖洗傷口，將傷口作為中心點(diǎn)，清洗消毒半徑在15 cm內(nèi)的皮膚，2～3次，若傷口較深需先全面清創(chuàng)，再用注射器灌注沖洗；傷口經(jīng)清洗處理后用碘伏、碘酒或75%酒精消毒傷口及其周邊皮膚。③傷口局部麻醉：患者被大型犬類咬傷后其傷口深、大且大范圍損傷神經(jīng)血管等，在處理時(shí)需先局部麻醉，減輕患者疼痛感，避免操作無(wú)法進(jìn)行，而后用無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)口，定期更換，對(duì)傷口愈合狀況予以觀察。

3 接種狂犬疫苗與注射免疫球蛋白

3.1 接種狂犬疫苗

臨床公認(rèn)人用狂犬疫苗可有效預(yù)防狂犬病，狂犬病首次暴露后越早接種狂犬病疫苗越好，可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生刺激，形成免疫力以抵抗狂犬病毒，具體接種規(guī)范如下：①注射時(shí)間。一般注射5針，即5針?lè)?，可接種于暴露后0 d、3 d、1周、2周及3周；或采用2-1-1注射法，即接種于0 d、1周及3周；②注射位置。一般為上臂三角肌肌肉注射，若為嬰幼兒可注射大腿前外側(cè)肌肉；③接種方法。5針?lè)唇臃N5次，1個(gè)劑量1次；2-1-1即首次接種為2個(gè)劑量，而后每次接種1個(gè)[6]。因狂犬病致死率接近100%，因此新生兒、嬰幼兒、妊娠期及哺乳期女性均為接種適用人群。當(dāng)前尚無(wú)研究證實(shí)其他疫苗與人用狂犬疫苗同時(shí)注射會(huì)影響免疫效果，因此免疫規(guī)劃接種期兒童可接種人用狂犬疫苗，亦可發(fā)揮免疫之效。人用狂犬疫苗為減毒活疫苗，病毒被滅活后無(wú)法從胎盤(pán)屏障透過(guò)，因此孕婦接種也不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生影響；而新生兒與嬰幼兒自身生理特點(diǎn)特殊，免疫系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚在發(fā)育，犬咬傷后與成人相比其狂犬病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，因此一定要規(guī)范及時(shí)處理傷口，規(guī)范接種狂犬病疫苗，并結(jié)合咬傷嚴(yán)重程度與部位注射被動(dòng)免疫制劑。

3.2 注射免疫球蛋白

注射人用狂犬病免疫球蛋白的目的在于盡量對(duì)傷口周邊狂犬病毒予以中和，對(duì)注射疫苗后抗體未產(chǎn)生的空白期予以彌補(bǔ)，在神經(jīng)末梢被病毒侵襲前快速將傷口內(nèi)病毒中和。完全清洗與消毒傷口后可在傷口周邊浸潤(rùn)注射狂犬病人免疫球蛋白或狂犬病血清，將殘留狂犬病毒中和，但不可注射至血管中，且不可直接進(jìn)針于傷口處，防止病毒被帶入更深。嚴(yán)格按照患者體質(zhì)量將患者免疫球蛋白注射劑量計(jì)算出來(lái)，確保1次注射足量，目前主要參照20 IU/kg的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。若傷口較多，可用生理鹽水將免疫球蛋白稀釋并注射足夠劑量。相關(guān)研究[7]顯示越早注射被動(dòng)免疫制劑越好，而部分患者接種人用狂犬病疫苗當(dāng)天無(wú)法再注射時(shí)可在7 d內(nèi)被動(dòng)注射免疫抑制劑，但其注射位置不可與疫苗接種位置一致，也禁止使用同一注射器。

4 心理護(hù)理

心理護(hù)理即結(jié)合患者心理需求與狀態(tài)，護(hù)士對(duì)心理學(xué)原理予以正確使用，對(duì)致病原因予以全面了解后及時(shí)將患者心結(jié)化解或?qū)⒉涣记榫w消除，使其能夠正確科學(xué)對(duì)待疾病，加快康復(fù)速度[8]?；颊呷朐汉笞o(hù)士要幫助與關(guān)心患者，通過(guò)情感交流、循循善誘等方法與患者開(kāi)展思想溝通，構(gòu)建相互合作、依賴的關(guān)系，而后與患者及其家屬溝通交流，了解患者工作、文化水平、性格特征及生活習(xí)慣等，通過(guò)病史詢問(wèn)與病歷查閱對(duì)患者病情予以全面了解，掌握其心理狀態(tài)，開(kāi)展個(gè)體化心理疏導(dǎo)。

4.1 女性或愛(ài)美患者

了解咬傷部位傷口大小、位置及是否會(huì)對(duì)患者外在形象產(chǎn)生影響，細(xì)致解說(shuō)，注重患者主訴。若傷口在頜面部或頸部等暴露位置需了解其對(duì)傷口的重視程度，并結(jié)合其工作性質(zhì)、性格特點(diǎn)等予以針對(duì)性心理干預(yù)。護(hù)理人員需及時(shí)告知患者傷口愈合情況，可為患者準(zhǔn)備一枚小鏡子，由其親自觀察傷口愈合情況，若傷口明顯且注重容貌可與美容外科會(huì)診以最大限度修復(fù)傷口，讓患者感受到被重視、被關(guān)懷，護(hù)士還需合理使用安慰性語(yǔ)言以穩(wěn)定患者情緒，提升其配合度。

4.2 過(guò)度緊張型患者

過(guò)度緊張型患者大多是對(duì)狂犬病相關(guān)知識(shí)了解不足，故而表現(xiàn)出過(guò)度緊張、恐懼的心理。針對(duì)此類患者醫(yī)護(hù)人員需耐心講解狂犬病的傳播途徑、發(fā)生機(jī)制及預(yù)防效果等，重點(diǎn)向患者講述狂犬疫苗的效果，緩解患者的恐懼心理。此外護(hù)士還需為患者提供心理支持，在日常護(hù)理操作中大力宣教，將患者思想顧慮消除，增強(qiáng)抗病信心。

4.3 忽略型患者

忽略型患者多來(lái)自農(nóng)村且多為老年人，認(rèn)為被犬咬傷后簡(jiǎn)單處理傷口即可，會(huì)自動(dòng)痊愈，認(rèn)為注射疫苗是浪費(fèi)錢(qián)；還有部分患者認(rèn)為犬類為家養(yǎng)動(dòng)物，無(wú)需注射疫苗；此外部分兒童被犬咬傷因害怕家長(zhǎng)責(zé)怪故而隱瞞病情，錯(cuò)失注射疫苗的最佳時(shí)機(jī)[9]。醫(yī)護(hù)人員針對(duì)此類患者要對(duì)狂犬病的危害、防治的必要性予以重點(diǎn)講解，使其了解未及時(shí)預(yù)防接種的嚴(yán)重后果，提升對(duì)本病的科學(xué)認(rèn)知，將不重視、麻痹思想消除，提升配合度，并堅(jiān)持全程預(yù)防注射。

5 護(hù)理宣教

患者就診期間醫(yī)護(hù)人員要向患者及其家屬大力宣教與狂犬病有關(guān)的知識(shí)，建議患者盡量遠(yuǎn)離犬或避免養(yǎng)犬，若為犬類愛(ài)好者一定要叮囑強(qiáng)化犬只管理的必要性，登記注冊(cè)并定時(shí)注射獸用狂犬疫苗，若已被犬咬傷要即刻用肥皂對(duì)傷口予以擦涂，持續(xù)30 min，將進(jìn)入人體中的狂犬病毒數(shù)量最大限度減少，而后即刻到正規(guī)醫(yī)院處理傷口并接種疫苗。遵守規(guī)定嚴(yán)格接受疫苗注射，不可接種一兩次就放棄或自主更改用藥方法，以免對(duì)接種效果產(chǎn)生影響。若傷口嚴(yán)重或咬傷部位為頭面部還需注射免疫球蛋白，在接種注射期間不可使用其他免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素類藥物，防止對(duì)抗體生成產(chǎn)生影響，同時(shí)禁飲濃茶、酒及進(jìn)食刺激類食物，不可勞累過(guò)度或劇烈運(yùn)動(dòng)，以免降低機(jī)體抵抗力。但凡自身皮膚有破損處且與犬類接觸、被犬咬傷、抓傷等均應(yīng)到防疫站或正規(guī)醫(yī)院接受相應(yīng)處理[10]。

6 小結(jié)

狂犬病為嚴(yán)重疾病，死亡率極高，因此一旦被犬咬傷要及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院處理傷口、接種人用狂犬病疫苗并注射免疫球蛋白，將狂犬病毒最大限度減少與中和，以有效預(yù)防狂犬病。醫(yī)護(hù)人員還需密切關(guān)注患者心理變化，加強(qiáng)健康宣教，使其了解狂犬病的危害與接種疫苗、注射免疫球蛋白的必要性，以提升配合度，最大程度增強(qiáng)處理效果。