尹瑩杰

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 上海市同濟(jì)醫(yī)院 心內(nèi)科, 上海, 200065)

目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)已成為臨床上治療心血管疾病的常用方法。但是，該手術(shù)屬于有創(chuàng)療法，易使患者在術(shù)后發(fā)生各種并發(fā)癥，特別是穿刺傷口血管的并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]。常見的并發(fā)癥有穿刺處出血、動脈痙攣、傷口感染、動脈閉塞、肢體腫脹、肢體缺血等，不但影響了患者的康復(fù)，還造成出院時間延長和治療費(fèi)用增加。PCI術(shù)可選擇的穿刺部位主要為橈動脈、肱動脈和股動脈，不同的穿刺部位的壓迫止血及制動時間、可能發(fā)生并發(fā)癥的類型各有不同，患者血管條件、醫(yī)生操作熟練程度、凝血功能及不同抗凝藥物都會對傷口造成影響。通過完善的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中密切觀察、術(shù)后并發(fā)癥的及時正確處理，可顯著降低PCI術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并提高患者的生活質(zhì)量[2]。現(xiàn)從PCI術(shù)動脈路徑、血管并發(fā)癥的種類、并發(fā)癥的影響因素及護(hù)理對策、護(hù)理研究進(jìn)展等進(jìn)行綜述。

1 動脈路徑

1.1 股動脈穿刺

進(jìn)行PCI診療時，必須首先建立一個外周動脈入路，最初經(jīng)皮冠狀動脈造影(CAG)及PCI優(yōu)先考慮的途徑是經(jīng)股動脈途徑[3]。選擇股動脈的主要原因?yàn)楣蓜用}管徑粗，穿刺難度低，易操作，但也暴露出股動脈穿刺點(diǎn)深壓迫止血難，易發(fā)生大血管迷走神經(jīng)反射、下肢動脈血栓等并發(fā)癥的缺點(diǎn)。目前，股動脈穿刺一般僅作為橈動脈穿刺失敗后、橈動脈損傷或閉塞患者的備用選擇。

1.2 橈動脈穿刺

由于介入導(dǎo)管技術(shù)的不斷改善，操作醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)積累，經(jīng)橈動脈途徑的操作明顯增加。但是橈動脈管徑較細(xì)、分叉較多，介入手術(shù)時由于動脈鞘管對血管壁的刺激和高濃度的造影劑使用容易引起血管痙攣，術(shù)后橈動脈穿刺處包扎過緊可能出現(xiàn)橈動脈閉塞、靜脈回流不暢、手部腫脹，包扎過松可能出現(xiàn)穿刺部位出血[1]。相比股動脈穿刺，橈動脈穿刺的傷口血管并發(fā)癥發(fā)病率大為減少，但是介入的治療效果沒有明顯差異[4-5]。研究[6]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)橈動脈穿刺成功率僅為87%，還發(fā)現(xiàn)經(jīng)橈動脈穿刺出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、橈動脈閉塞和假性動脈瘤等血管路徑嚴(yán)重并發(fā)癥，可能與多次橈動脈穿刺對血管路徑的損傷相關(guān)。經(jīng)橈動脈路徑仍存在一定的缺陷。

1.3 肱動脈穿刺

研究者通過肱動脈切開行CAG，但由于損傷較大，并發(fā)癥較多，此方法后來逐漸被淘汰。近幾年，國內(nèi)不斷對經(jīng)肱動脈路徑介入診療進(jìn)行探討，經(jīng)肱動脈路徑技術(shù)與經(jīng)橈動脈技術(shù)相近，操作手法及技巧基本相同，而肱動脈較橈動脈管徑粗而分支少，也是其近期運(yùn)用逐漸增多的原因。最重要的是經(jīng)肱動脈行冠脈介入的患者操作成功率高達(dá)98.80%，而血管路徑并發(fā)癥發(fā)生率較橈動脈少，具有更好的安全性和有效性[6]。但是肱動脈較橈動脈活動度大，壓迫止血位置易偏移難固定，沒有專用的止血器，所以出血、血腫的發(fā)生率高于橈動脈穿刺[7]。

2 PCI相關(guān)血管并發(fā)癥的影響因素

2.1 介入手術(shù)因素

介入手術(shù)醫(yī)生操作不熟練、動作粗暴則會造成血管內(nèi)壁損傷、血管痙攣甚至閉塞、血管破裂、骨筋膜室綜合征，反復(fù)穿刺也會造成血腫、假性動脈瘤、動脈迷走反射等血管并發(fā)癥[8]。做好術(shù)前評估準(zhǔn)備，提高手術(shù)技巧是關(guān)鍵。

2.2 患者一般狀況的影響

童成枝等[9]在對842例PCI患者術(shù)后傷口出血的觀察分析發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、高血壓病控制不良、擇期PCI、術(shù)前12 h內(nèi)應(yīng)用低分子肝素、術(shù)中肝素使用量較大、術(shù)中及術(shù)后使用替羅非班是導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血、血腫的主要影響因素。

2.3 血管內(nèi)膜損傷的影響

研究[6]認(rèn)為反復(fù)行CAG或者橈動脈穿刺造成的血管內(nèi)膜損傷會導(dǎo)致穿刺失敗。余德龍等[10]通過超聲測量血流介導(dǎo)的血管舒張(FMD)來評價口服曲美他嗪及地爾硫卓對經(jīng)橈動脈介入時橈動脈損傷的保護(hù)作用。研究者將180例患者隨機(jī)分為曲美他嗪組、地爾硫卓組及空白對照組，分別測量基線、介入術(shù)后24 h、術(shù)后10周的FMD和橈動脈直徑，經(jīng)過多因素Logistic回歸分析顯示，口服曲美他嗪是FDM下降超過50%的獨(dú)立預(yù)測因子。空白對照組的數(shù)據(jù)說明冠脈介入手術(shù)確實(shí)會損傷血管內(nèi)膜，而術(shù)后立刻服用曲美他嗪則有較好的保護(hù)作用。

2.4 使用鞘管的影響

2.4.1 鞘管型號的選擇： 趙娜等[11]在對不同直徑動脈鞘對術(shù)后發(fā)生穿刺點(diǎn)血腫的影響進(jìn)行了回顧性分析，納入研究對象328例，根據(jù)使用血管鞘型號分為3組，使用4 F、5 F和6 F型號的患者例數(shù)分別為112例、128例和88例，結(jié)果發(fā)生穿刺點(diǎn)局部血腫的患者例數(shù)分別為6例、16例和13例。與5 F和6 F鞘相比較，4 F動脈鞘能夠明顯降低血管介入手術(shù)中穿刺點(diǎn)血腫的發(fā)生率。

2.4.2 鞘管拔管的時間： 張彬等[12]的研究探討經(jīng)肱動脈行PCI術(shù)后不同的鞘管拔管時間與相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)系，其將160例患者按動脈鞘管的拔除時間分為即刻拔除鞘管組53例，術(shù)后2 h拔除鞘管組52例，術(shù)后4 h拔除鞘管組55例，觀察3組間部分凝血酶原時間、術(shù)后患者不適感、局部血腫、骨筋膜室綜合征、正中神經(jīng)損傷、假性動脈瘤、迷走神經(jīng)反射、深靜脈血栓、動靜脈瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，結(jié)果顯示經(jīng)肱動脈入徑行PCI后4 h左右拔除鞘管可顯著減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 穿刺點(diǎn)止血方法

穿刺部位的壓迫止血有效率及肢體制動時間是影響PCI相關(guān)血管并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。研究[1-8]指出壓迫止血位置不正確是術(shù)后傷口出血、血腫的最主要原因，而肢體制動可以保證壓迫止血的敷料、器械不發(fā)生位移。

2.5.1 改良加壓包扎方法： 胡榮紅等[13]通過改良包扎方法代替止血器的使用，操作者于穿刺點(diǎn)正上方用1塊8層9 cm×10 cm的無菌紗布折成3折2次，其長軸與橈動脈走向一致，一手按壓紗布，一手退出鞘管，然后兩手固定紗布兩端，再沿橈動脈走向放2塊對折1次的8層9 cm×10 cm的無菌紗布于小紗布上，最后由另一操作者用3條長約20 cm縱向剪半彈力繃帶(選用法國優(yōu)格醫(yī)療用品公司生產(chǎn)的優(yōu)力舒彈力繃帶)加壓包扎；1條彈力繃帶環(huán)形加壓包扎術(shù)側(cè)手臂1圈，另2條彈力繃帶以穿刺點(diǎn)為中心行“8”字包扎，術(shù)后6 h解除加壓包扎，用創(chuàng)可貼覆蓋穿刺點(diǎn)24 h。與專用止血器組患者比較，改良繃帶組患者止血效果無明顯差異，但在手腫脹、麻木、壓迫處疼痛方面改良繃帶組發(fā)生率低于專用止血器組。改良繃帶加壓法還具有并發(fā)癥更少、舒適度好且價格便宜等優(yōu)點(diǎn)。羅艷[14]在加壓包扎的基礎(chǔ)上加用了無菌的殼聚糖敷料覆蓋于橈動脈穿刺點(diǎn)和皮膚穿刺點(diǎn)，殼聚糖敷料遇少量血液后會立即吸附于皮膚穿刺點(diǎn)。隨后將止血繃帶完全覆蓋于殼聚糖敷料，2 h減壓1次，直到止血為止，大約3 h撤除。此研究證實(shí)介入術(shù)后應(yīng)用殼聚糖敷料聯(lián)合彈力止血繃帶壓迫止血，與止血器相比較可明顯縮短患者術(shù)后壓迫時間，并有效降低出血的發(fā)生。

2.5.2 選擇合適的止血器： 目前較常使用的止血器為日本生產(chǎn)的RDP-700止血器，操作者將橈動脈止血器與彈力帶進(jìn)行安裝，使膠墊中心對準(zhǔn)血管穿刺部位，用手壓住加壓板的凹下部分，另一只手將彈力帶的掛扣掛入尺動脈側(cè)的凹槽上。趙冰等[15]將我國生產(chǎn)的TR Band止血器與日產(chǎn)RDP-700進(jìn)行了比較，180例患者隨機(jī)分為TR組及RDP組，觀察2種止血器的止血效果、止血壓迫時間以及遠(yuǎn)端肢體腫脹消退時間、壓迫側(cè)大拇指血氧飽和度、橈動脈閉塞率、局部手臂腫脹、皮膚缺血壞死發(fā)生率的情況。結(jié)果顯示，2種橈動脈止血裝置均有較好的止血效果，RDP-700組較TR Band組具有壓迫時間短、遠(yuǎn)端肢體腫脹消退快的特點(diǎn)。也有研究[16]按照止血器的止血方法進(jìn)行仿制，制作壓迫球結(jié)合彈性繃帶加壓包扎，效果優(yōu)于單純的折疊紗布法作為加壓點(diǎn)的加壓包扎法，雖然制作有一定難度，但是可以借鑒。

2.5.3 壓迫及制動的時間： 隨著介入診療技術(shù)的日臻成熟及器械的精細(xì)化，不影響抗凝或溶栓藥物的連續(xù)使用，特別是上肢動脈穿刺止血更為簡單，使PCI術(shù)后壓迫止血及肢體制動的時間大大縮短。一項(xiàng)對98名接受PCI術(shù)的患者的研究[17]表明，采用TR-Band橈動脈止血裝置壓迫止血，行CAG患者，術(shù)后2 h開始對氣囊放氣減壓；行PCI術(shù)的患者，術(shù)后3 h開始對氣囊放氣減壓；每次2～3 mL，每隔1 h放氣1次，術(shù)后6～8 h內(nèi)放完氣囊內(nèi)氣體，觀察2 h后，撤除止血裝置。而按照止血裝置使用說明，于術(shù)后則為4 h開始對氣囊放氣減壓，每次2 mL，每隔2 h放氣1次，術(shù)后10～12 h放完氣囊內(nèi)氣體，術(shù)后24 h撤除止血裝置。研究中的壓迫時間大大縮短，止血效果無明顯差異，而且患者的不適、并發(fā)癥也明顯減少。研究[14]甚至發(fā)現(xiàn)使用加壓包扎可將橈動脈穿刺的止血時間縮短至3 h，而血管并發(fā)癥的發(fā)生率也較少。股動脈穿刺點(diǎn)止血方面，一般穿刺部位予加壓包扎壓迫止血24 h，術(shù)側(cè)肢體保持伸直并制動12 h，絕對臥床24 h后解除局部壓迫。有研究[18]顯示術(shù)后2 h術(shù)肢解除制動、術(shù)后臥床時間縮短至8 h，在保證患者安全、提高患者的舒適度、減輕因臥床時間長而引起的一系列負(fù)面影響等方面是可行的。

3 冠脈介入術(shù)血管并發(fā)癥的護(hù)理對策

3.1 加壓包扎聯(lián)合其他方法協(xié)同處理

李軍等[19]在一項(xiàng)334例PCI術(shù)后前臂血腫患者的研究中，研究者把患者分為4組：手動壓迫組(79例)、繃帶壓迫組(81例)、壓迫止血器組(88例)、壓迫止血器聯(lián)合脫水處理組(86例)，在對4組患者的上肢腫脹消退時間、周圍皮膚溫度增加出現(xiàn)的時間、手指末端血供和功能改善為良好的出現(xiàn)時間及腫脹壓迫后3 h前臂臂圍等4個主要指標(biāo)觀察比較后得出結(jié)論：術(shù)后前臂張力性血腫的處理，人工壓迫與繃帶壓迫、前臂壓迫器的效果類似，在前臂壓迫器壓迫的基礎(chǔ)上，同時積極進(jìn)行脫水等綜合處理，效果更加顯著。匡霞等[20]研究使用自制冰袋聯(lián)合彈力繃帶加壓冷敷對經(jīng)橈動脈介入術(shù)后上肢血腫進(jìn)行處理，與單純的彈力繃帶加壓比較，結(jié)果自制冰袋聯(lián)合彈力繃帶加壓冷敷對緩解經(jīng)橈動脈行PCI術(shù)后上肢血腫引起的局部腫脹和疼痛效果明顯優(yōu)于彈力繃帶加壓包扎，減輕了患者痛苦。不過要注意的是冰敷運(yùn)用于血腫發(fā)生后的24 h內(nèi)，并要注意局部的皮色、皮溫避免凍傷。

3.2 上肢懸吊法

李梓香等[21]在對上肢懸吊架在心臟介入術(shù)后前臂血腫患者中的應(yīng)用研究中報道，將200例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，各100例，對照組采用傳統(tǒng)肘部墊軟枕的方法抬高患肢，觀察組采用自制的懸吊架抬高上肢，結(jié)果使用上肢懸吊架的患者較傳統(tǒng)護(hù)理方法上肢疼痛程度更低及腫脹程度更少。

3.3 血壓計控制壓力壓迫法

王靜[22]將橈動脈介入術(shù)后發(fā)生前臂血腫的患者分成血壓計袖帶壓迫組和彈性繃帶包扎組，血壓計袖帶壓迫組的處理方法為以前臂血腫為中心將水銀血壓計袖帶捆綁后分別充氣至80 mmHg、100 mmHg壓迫1 h，間隔20 min放松2 min。觀察患者前臂血腫消散、靜脈回流障礙、上肢疼痛情況，結(jié)果在不影響血腫擴(kuò)大的前提下，血壓計袖帶充氣80 mmHg前臂血腫部位維持低水平的灌注壓迫，可減少上肢疼痛與手背腫脹，患者更舒適。李春香等[23]研究使用100～110 mmHg的壓力進(jìn)行壓迫，也取得了比較好的效果。由于臺式血壓計的壓力顯示直觀且可控制、取材方便，是上肢穿刺點(diǎn)血腫比較值得推薦的方法。

3.4 藥物外敷法

3.4.1 喜遼妥軟膏： 李梓香等[24]對喜遼妥軟膏聯(lián)合微波治療在心臟介入術(shù)致皮下血腫患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行了研究，選擇經(jīng)橈動脈行心臟介入術(shù)后出現(xiàn)皮下血腫195例患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，對照組單純采用喜遼妥軟膏治療，觀察組在此基礎(chǔ)上于術(shù)后24 h聯(lián)合使用微波治療，結(jié)果觀察組患者患肢腫脹、疼痛消退明顯優(yōu)于對照組。喜遼妥聯(lián)合微波治療能明顯促進(jìn)皮下血腫的吸收，減輕疼痛，且使用方便。

3.4.2 金黃散外敷： 中藥金黃散應(yīng)用于傷口外敷具有消熱解毒、活血化瘀和消腫止痛的效果。研究[25]將金黃散以醋調(diào)和為糊狀，安慰劑使用醋將面粉調(diào)和為糊狀，分別對患者進(jìn)行用藥。2周后再次統(tǒng)計患者情況，包括紅腫面積、疼痛程度及超聲檢測FMD，結(jié)果表明黃金散外敷可以改善肱動脈擴(kuò)張，緩解腫痛癥狀，解除患者痛苦，外敷與護(hù)理結(jié)合確實(shí)達(dá)到了活血化瘀、消腫止痛的目的，可以作為PCI術(shù)后發(fā)生肱動脈擴(kuò)張引起腫痛的輔助治療，減輕臨床治療帶來的并發(fā)癥。

4 小結(jié)

PCI術(shù)后血管并發(fā)癥的影響因素眾多，無論是術(shù)前藥物保護(hù)血管還是術(shù)后傷口壓迫止血的方法、或是制動的時間都對血管并發(fā)癥的發(fā)生有較大影響。雖然隨著手術(shù)和術(shù)后護(hù)理技術(shù)的不斷進(jìn)步，PCI術(shù)后血管并發(fā)癥出現(xiàn)的概率較之前有大幅度減少，但是并發(fā)癥一旦發(fā)生患者的康復(fù)和生活質(zhì)量都會受到不良影響。護(hù)理人員要通過實(shí)踐不斷提高護(hù)理水平，努力減少、避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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