沐艷君, 金菊英, 沈 靜

(江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院 新生兒科, 江蘇 常熟, 215500)

早產(chǎn)兒是指胎齡小于37周的活產(chǎn)新生兒，因其各器官發(fā)育欠成熟，胃腸道功能和免疫系統(tǒng)功能較差，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未完全，容易出現(xiàn)吸吮-吞咽-呼吸功能失調(diào)[1]，極易出現(xiàn)喂養(yǎng)困難，嚴(yán)重威脅患兒的生長發(fā)育甚至生命健康。實現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒營養(yǎng)供給的最終目標(biāo)[2]。在經(jīng)口喂養(yǎng)進程中輔以口腔運動，可鍛煉新生兒口腔功能，出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受時聯(lián)合管飼重力喂養(yǎng)可進一步促進完全經(jīng)口喂養(yǎng)，減少喂養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。本院2017年6月28日收治1對雙胎龍鳳胎，其中雙胎之大為男嬰，系早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒，在經(jīng)口喂養(yǎng)6 d后出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，采用經(jīng)口腔運動聯(lián)合重力喂養(yǎng)對其進行干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患兒，男，日齡1 d，因“孕35+1周早產(chǎn)6 h”于2017年6月28日18:00入院。入院診斷：早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒、小于胎齡兒?；純簽樵嚬軏雰?，系雙胎之大，于2017年6月28日12:35剖宮產(chǎn)出生，出生體質(zhì)量1.70 kg，10 min Apgar評分10分，母親為高齡產(chǎn)婦，有妊娠糖尿病病史。入院評估：患兒早產(chǎn)兒貌，雙側(cè)睪丸未下降，耳廓軟，指趾甲未達指趾端。

患兒入院予早產(chǎn)兒配方奶20 mL喂養(yǎng)，每3 h喂養(yǎng)1次。6月29日起1次/d，喂奶前半小時給予口腔運動。7月1日，入院第4天，體質(zhì)量1.73 kg，改早產(chǎn)兒奶粉30 mL，每3 h喂養(yǎng)1次。7月3日，入院第6天，體質(zhì)量1.86 kg，患兒出現(xiàn)嘔吐、腹脹、喂養(yǎng)過程中血氧飽和度下降等表現(xiàn)，經(jīng)口喂養(yǎng)能完成10～20 mL。給予留置胃管，先經(jīng)口喂養(yǎng)，不能經(jīng)口完成的實施重力喂養(yǎng)。7月5日，入院第8天，體質(zhì)量1.89 kg，改早產(chǎn)兒奶粉35 mL，每3 h喂養(yǎng)1次，經(jīng)口完成約15 mL，其余重力喂養(yǎng)。7月10日，入院第13天，體質(zhì)量2.05 kg，患兒能經(jīng)口喂養(yǎng)約20 mL，其余重力喂養(yǎng)中。7月14日，患兒入院第17天，體質(zhì)量2.16 kg，經(jīng)口喂養(yǎng)25 mL能完成，拔除胃管。 7月18日，患兒入院第21天，經(jīng)口喂養(yǎng)30 mL，體質(zhì)量2.26 kg，順利出院。

2 護理

2.1 護理難點分析

早產(chǎn)兒因其特殊的生理狀態(tài)，易發(fā)生各類并發(fā)癥，給日常護理工作帶來極大挑戰(zhàn)，而營養(yǎng)管理更是護理的難點。早產(chǎn)兒若蛋白質(zhì)和能量攝入不足，易導(dǎo)致宮外生長遲緩。營養(yǎng)的累計損失可直接影響生長發(fā)育甚至是神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)后。營養(yǎng)支持是提高早產(chǎn)兒存活率、保證生命健康的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。因此，加強早產(chǎn)兒的營養(yǎng)管理刻不容緩。

目前，在早產(chǎn)兒的乳類食品選擇、能量需求、喂養(yǎng)指征和方法等方面已有相關(guān)的指南和專家共識，但在如何促進喂養(yǎng)進程，改善口腔功能等方面仍缺乏一致的觀點，大多數(shù)的研究結(jié)局指標(biāo)都只是涉及喂養(yǎng)進程方面，沒有具體研究口腔干預(yù)方案對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)表現(xiàn)的作用，更沒有用客觀指標(biāo)來評估早產(chǎn)兒的吸吮功能[4]。目前常見的方法有：傳統(tǒng)的鼻飼法、微量喂養(yǎng)法、重力喂養(yǎng)法、非營養(yǎng)性吸吮、口腔按摩、口腔綜合運動等，幾種方法的結(jié)合也有相關(guān)的文獻報道，具體的實施方法也各有差異。

2.2 護理措施

對患兒實施全面的評估，在實施常規(guī)護理的同時，加強營養(yǎng)管理。選派護理組長(N3級護士)及高年資的N2級護士共4名護理人員全程參與患兒的護理，包括制定營養(yǎng)管理方案，實施喂養(yǎng)干預(yù)措施，觀察患兒喂養(yǎng)進程，開展出院前健康教育和出院后電話回訪。

2.2.1 常規(guī)護理要點： ①病情觀察：監(jiān)測生命體征，各器官、系統(tǒng)及內(nèi)環(huán)境情況。②一般護理：將早產(chǎn)兒放置與暖箱內(nèi)，根據(jù)日齡和體質(zhì)量調(diào)節(jié)箱溫；給予心電、血氧飽和度監(jiān)測；保持室溫24～26 ℃；濕度55%～65%。③加強基礎(chǔ)護理：每日沐浴，做好口腔、臍部、臀部和皮膚護理。④嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防感染發(fā)生。⑤合理實施輸液計劃。⑥做好安全管理。⑦實施發(fā)展性照護：給予鳥巢護理，降低周圍光聲等對環(huán)境對患兒的刺激，增加和延長母嬰接觸時間等[5]。

2.2.2 口腔運動： 實施口腔運動，改善患兒口腔功能，利于吸吮-吞咽-呼吸功能的協(xié)調(diào)發(fā)展。喂養(yǎng)前實施口腔運動，可調(diào)節(jié)早產(chǎn)兒的行為狀態(tài)，改變早產(chǎn)兒睡眠或焦躁不安的行為模式，從而接受經(jīng)口喂養(yǎng)。通過改善早產(chǎn)兒的口腔運動功能，可縮短不同胎齡早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)進程[6]。

入院后即開奶，盡早實施經(jīng)口喂養(yǎng)可盡快達到完全經(jīng)口喂養(yǎng)[7]。入院后第2天，患兒經(jīng)口喂養(yǎng)攝入量為20 mL，開始實施口腔運動干預(yù)措施。在患兒安靜覺醒狀態(tài)下進行，如果患兒生命體征不穩(wěn)定，如心率減慢、血氧飽和度下降等，則停止操作。護理組長擔(dān)任操作者，戴無菌橡膠手套，選擇每日09:00-15:00間某次喂養(yǎng)前30 min進行，早產(chǎn)兒達到完全經(jīng)口喂養(yǎng)后停止干預(yù)。具體操作步驟如下[8]：①臉頰C字伸展：將一只手指放入患兒口內(nèi)臉頰內(nèi)部，另一只手指放在臉頰外部，輕按臉頰外部同時刺激臉部肌肉，劃C字至患兒耳垂處再返回，每邊臉頰2次，共計30 s。②口腔滾動：將一只手指放入患兒口唇的內(nèi)部，另一只手指放在口唇外部，輕捏口唇由一側(cè)慢慢橫向移動至另一側(cè)，按壓的力度就像輕捏一張薄紙，進行2次，共計30 s。③口唇伸展：將一只手指放在患兒口唇外部，從口唇的一邊移動至另一邊，以充分伸展口唇外部的皮膚，進行2次，共計30 s。④牙齦按摩：將一只手指放在患兒牙齦的外圍，繞著牙齦外圍慢慢按摩牙齦外部2圈，進行2次，共計30 s。⑤舌根部伸展：將一只手指放在舌根部的一側(cè)，輕輕地將舌推動至中位線，再將手指慢慢移動至臉頰邊界處，進行2次，共計15 s。⑥舌中部伸展：將一只手指放在舌苔上，輕按上顎約3 s，然后反轉(zhuǎn)手指，輕按舌苔約3 s，進行2次，共計30 s。⑦誘導(dǎo)吸吮：將手指放在患兒口中微微顫動，以引起患兒吸吮反射，共計15 s。⑧非營養(yǎng)性吸吮：可以奶嘴代替，共計2 min。

2.2.3 重力喂養(yǎng)： 喂養(yǎng)不耐受期間聯(lián)合重力喂養(yǎng)，增加患兒奶量的攝入。入院后第6天，患兒出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，表現(xiàn)為嘔吐、腹脹，喂養(yǎng)過程中出現(xiàn)呼吸暫停等。留置胃管并妥善固定，每次喂養(yǎng)前確認(rèn)胃管在位且通暢，判斷潴留量，如潴留量≥前次喂養(yǎng)量的2/3，提示胃潴留。如無胃潴留，先經(jīng)口喂養(yǎng)，不能經(jīng)口攝入部分則重力喂養(yǎng)。將注射器針筒連接胃管懸吊于暖箱中，奶液平面距患兒口唇20～30 cm，利用重力作用，將注射器中的奶液自然緩慢的流入胃內(nèi)。

2.2.4 喂養(yǎng)效果觀察： 完全經(jīng)口喂養(yǎng)定義為經(jīng)口喂養(yǎng)奶量達到120 mL/(kg·d)且無需管飼喂養(yǎng)達到48 h。該患兒從開始經(jīng)口喂養(yǎng)轉(zhuǎn)換到完全經(jīng)口喂養(yǎng)所需天數(shù)為17 d?；純何腹芰糁脮r間為11 d，恢復(fù)出生體質(zhì)量時間為11 d，住院時間為21 d。低于相似報道中未實施干預(yù)措施的對照組或是只實施單一干預(yù)措施的實驗組[9]。

2.2.5 出院宣教和延續(xù)性護理： 醫(yī)護人員與家屬共同制定家庭護理計劃，給予營養(yǎng)管理，有利于改善早產(chǎn)兒的臨床癥狀[10]。鼓勵按需母乳喂養(yǎng)，關(guān)注奶量[11]。每日稱體質(zhì)量并記錄。加強基礎(chǔ)護理，注意手衛(wèi)生。

3 討論

本文采用的是口腔運動聯(lián)合管飼重力喂養(yǎng)?？谇贿\動，是借助外力的輔助運動和吸吮相關(guān)的肌肉進行刺激，幫助產(chǎn)生吸吮反射運動，并適應(yīng)口腔觸覺，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)電沖動，建立神經(jīng)反射弧[12-13]。管飼重力喂養(yǎng)確保奶液流入胃內(nèi)速度均勻，減輕對胃黏膜的刺激，減少腹脹、嘔吐、胃潴留等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[14]，有利于新生兒各項生理指標(biāo)的穩(wěn)定。關(guān)于這2種方式的聯(lián)合應(yīng)用在臨床上報道較少。該例患兒采用這種聯(lián)合方案后在喂養(yǎng)進程方面取得了一定的效果。護理團隊對患兒實施連續(xù)的整體護理，當(dāng)實施單一干預(yù)措施的護理效果欠佳時，應(yīng)結(jié)合患兒的病情變化應(yīng)及時調(diào)整護理措施。目前，多種干預(yù)措施聯(lián)合應(yīng)用已是早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理干預(yù)措施的發(fā)展趨勢，后續(xù)研究可進一步探討其臨床應(yīng)用價值。