林麗駿, 劉青香

(江蘇省南京市祖堂山精神病院 精神科, 江蘇 南京, 211153)

精神發(fā)育遲滯是指個體發(fā)育在發(fā)育階段(通常在18歲以前)精神發(fā)育遲滯或受阻，臨床上表現(xiàn)為認知、語言、情感意志和社會化等方面的缺陷、不足，在成熟和功能水平上顯著落后于同齡兒童[1]。輕度的精神發(fā)育遲滯智商在50～69，成年后可達到9到12歲的心理年齡，約占全部病例的85%以上[2-3]。對于輕度患者的治療，無論一般生活自助能力、日常生活習慣、社會交往能力以及職業(yè)訓練都應強調(diào)個別化教育訓練，通過訓練可以從事簡單非技術(shù)性的工作，有謀生和家務(wù)勞動的能力[4-5]。

代幣制獎酬法是通過一定的獎勵系統(tǒng)，對患者預期發(fā)生的良好行為進行物質(zhì)或精神獎勵，矯正患者的一些不良行為，增加行為依從性[6]。代幣獎酬法是一種行為矯正方法，適用于各種治療環(huán)境中[7]。有研究[8]表明，將代幣獎酬的方法應用于慢性精神分裂癥患者，可去掉患者的不良行為、塑造良好的生活習慣。

南京市祖堂山精神病院精神科于2017年4月收治了1例流浪精神病患者，診斷為精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙，主要表現(xiàn)為暴飲暴食，同時存在噎食癥狀，生活自理能力差。本研究運用代幣獎酬法對患者進行了相關(guān)行為矯正，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男，25歲，未婚，流浪“三無”人員，因流浪街頭，被群眾舉報，經(jīng)多次尋家未果，由南京市救助站于2017年4月12日13時10分送入醫(yī)院治療，個人史、既往史、家族史不詳，韋氏智力測試56分，診斷為精神發(fā)育遲滯伴精神障礙，醫(yī)囑給予精神病護理、精神病監(jiān)護、行為觀察與治療。

患者入院后表現(xiàn)為陣發(fā)性的自笑，自言自語，不能表達所說內(nèi)容。2017年4月12日17時05分進食晚餐時突然出現(xiàn)雙手亂抓，口唇發(fā)紫，當值護士立即判斷為噎食，進行海姆立克急救，并通知護理員打電話至值班醫(yī)生。17時06分患者經(jīng)搶救吐出半個肉圓，意識清楚，臉色漸漸轉(zhuǎn)為紅潤，醫(yī)生做進一步檢查，未見異常。查看監(jiān)控錄像發(fā)現(xiàn)患者進食速度很快，2分36秒就把碗里的飯菜吃完，然后搶食了同桌患者的肉圓。

4月12日晚23時患者仍未入睡，坐于床上，夜班護士問其原因，患者不說話，工作人員加強巡視，患者一直坐著直到凌晨1時入睡，晨5時10分醒來，晨個人衛(wèi)生不會料理，需護理人員幫助。4月13日遵醫(yī)囑給予氯丙嗪25 mg，2次/d，阿普唑侖0.4 mg，1次/晚。經(jīng)過兩天的觀察，患者進食速度仍快，督促減慢進食速度效果不明顯，工作人員采取喂食，但仍存在噎食風險。體格檢查：體溫36.6 °C，脈搏80次/分，呼吸18次/分，收縮壓/舒張壓114/70 mmHg，日常生活能力量表評分33分，自理能力明顯障礙。?？骑L險評估：噎食風險評估8分，中度風險，其他評估均為低風險。經(jīng)過一個月的護理，目前患者不再搶食，吃飯速度正常，生活基本自理，同時還會主動協(xié)助工作人員做力所能及的事情。截止5月12日，患者進食正常，近期沒有發(fā)生暴飲暴食行為，噎食風險由中度風險降至低風險。生活自理能力提高，生活自理能力評分為26分，近1周每天平均睡眠時間達到9.50 h。

2 護理

2.1 飲食護理

2.1.1 治療性溝通： 護理人員主動與患者進行溝通，安撫患者情緒，評估患者進食快、搶食的原因，并對如何正常進食進行宣教。溝通初始，患者表現(xiàn)出緊張，搓衣角，低著頭不愿意說話，因此交流時要盡量親切，告訴患者這里是醫(yī)院，可以把這里當成自己的家，每一位工作人員都是他的家人，主動幫助患者修剪指甲、洗臉等。由于患者存在智力問題，說話斷斷續(xù)續(xù)，并不能準確表達出走失原因。護理人員要耐心向患者講解，引導患者盡量表達出更多的信息，但是引導過程要循序漸進，語氣要溫和。此外還可向患者表明，現(xiàn)在的科技技術(shù)可以通過采取DNA來找到家人，讓患者耐心等待。該患者存在噎食現(xiàn)象，護理人員通過共情技巧得知患者是由于長期流浪，食不果腹，進而養(yǎng)成了吃飯快、搶食習慣，導致了患者出現(xiàn)噎食癥狀。護理人員要安慰患者，向患者表明飲食安排，告知患者噎食的風險，消除其顧慮，穩(wěn)定患者情緒。

2.1.2 密切觀察病情變化，嚴防噎食： ①在白板上標識，重點交接，做動態(tài)評估，3 d評估1次。②進餐時專人看護，給患者單獨安排飯桌進餐，防止患者搶食，對不咀嚼易噎食的食物打成糊狀，骨頭剔骨，饅頭撕成小片，肉圓分塊，每次進餐時會額外加一碗飯菜，跟患者說，不要擔心沒飯吃，如果不夠的話，可以添飯。③三餐結(jié)束后，檢查患者手、水杯、衣服口袋，防止患者將食物帶進病房，也防止其他人將食物帶入病房，造成隱患。發(fā)放食品時，加派工作人員監(jiān)護，工作人員加強巡視，確?；颊咭恢痹谝暰€范圍或監(jiān)控范圍內(nèi)，防止意外發(fā)生。在夜間入睡前增加一次安全檢查，確保無漏洞。④增加患者進食餐飲，在每天三餐之間上、下午各提供一次稀飯。⑤給患者換上規(guī)格較小的調(diào)羹，控制每口飯量。

2.1.3 代幣獎酬法干預： 與患者溝通，了解到患者也很想降慢吃飯的速度，安慰患者不要著急，告知患者通過努力一定可以把速度慢慢降下來。在與患者達成共識后，制定代幣獎酬計劃。首先確定目標行為進食速度快。制定目標行為標準：在標準飯量的基礎(chǔ)上每餐進食時間達到15 min以上(飯量正常供應，約2兩飯一份菜)。代幣物設(shè)計為笑臉，強化物為患者喜歡的食物、院內(nèi)游玩、商店購物等，兌換時間規(guī)定為每天晚餐后，兌換地點為配餐間。根據(jù)上述設(shè)計思路制定進食時間記錄表，在病房成立護理小組，給每個護士講解了考核標準，班班交接，安排患者單獨進食，對每餐進行計時統(tǒng)計，達到標準后給予一個笑臉。

表1 進食時間記錄表

第1周的第1天和第2天患者在工作人員的督促下，慢慢降低進食速度，到第3天的晚上，患者第1次能達到15 min，給予患者一個笑臉獎勵，晚餐后患者兌換了一罐牛奶，非常高興，鼓勵患者繼續(xù)努力。進過1周的統(tǒng)計，患者得到了5個√，平均用餐時間為11 min 36 s。第2周患者得到了17個√，平均用餐時間為14 min 56 s，第三周患者得到了21個√，平均用餐時間為15 min 49 s。三周內(nèi)未發(fā)生噎食和搶食行為。

2.2 睡眠護理

護理人員與患者溝通后了解到給患者是因為對環(huán)境不適應，而影響睡眠，可多關(guān)心患者，讓患者感受到工作人員的關(guān)愛，安排患者入住比較安靜的四人間房間，白天除午休時間外督促患者活動，減少臥床時間，上下午安排其參加工娛活動，幫助患者養(yǎng)成規(guī)律生活的習慣。入睡前給患者用溫水泡腳20 min，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，阿普唑侖0.4 mg，1次/晚，做好睡眠情況的觀察和記錄。夜間巡視時腳步輕，避免用電筒直接照射患者。

2.3 生活護理

督促、協(xié)助患者洗臉、洗腳、更衣，給患者修剪指甲、頭發(fā)等，使患者保持整潔；結(jié)合患者和醫(yī)院的情況，給患者進行四周的行為訓練，參考生活自理能力量表選擇訓練項目：服藥、洗臉、刷牙、洗衣服、洗澡(護理員訓練)相關(guān)的行為訓練。第一周：服藥。鼓勵患者主動排隊吃藥，吃完藥后配合檢查。第二周：刷牙洗臉。督促患者早晚各一次刷牙洗臉。第三周穿衣服，洗衣服。第四周洗澡。經(jīng)過訓練，患者已經(jīng)基本能獨立料理個人衛(wèi)生，只有部分時間缺乏主動性，稍加督促，患者便能很好地完成。

3 討論

精神發(fā)育遲滯的患者由于智力低下、社會適應能力下降，護理工作開展難度大，這就要求醫(yī)護人員要有耐心、有責任心，給予他們關(guān)愛，緩解患者的焦慮情緒和自卑感。精神發(fā)育遲滯的患者多存在不良生活習慣，通過治療性溝通與患者共情，讓患者感受到親情，可以建立良好的護患關(guān)系，鼓勵患者表達內(nèi)心體驗，了解患者內(nèi)心的想法，通過應用以獎勵性的為主的代幣療獎酬法，以增加患者的遵醫(yī)行為，矯正其不良行為，構(gòu)建和諧護患關(guān)系。