張海燕, 黃迎春, 王 慧
(南京總醫(yī)院 普通外科, 江蘇 南京, 210002)
難辨梭狀芽孢桿菌(CD)是一種革蘭陽性厭氧芽孢桿菌,易引起以腹痛、腹瀉、發(fā)熱為主要癥狀的難辨梭狀芽孢桿菌感染(CDI)[1-2],臨床通常采用萬古霉素、甲硝唑等抗生素治療以及糞便移植(FMT)治療[3-4]。FMT是將健康志愿者的糞便移植到CDI患者的結(jié)腸內(nèi),是治療結(jié)腸內(nèi)菌群紊亂性疾病的方法之一,對CDI有較好的療效[5-6]。本研究采用將糞菌懸浮液改良制成糞菌膠囊口服,并結(jié)合腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療1例營養(yǎng)不良合并難辨梭狀芽孢桿菌感染患者,效果顯著,現(xiàn)報告如下。
患者,女,39歲,2015年2月18日患者無明顯誘因下自覺腹痛腹脹腹瀉,伴打嗝、噯氣,每日僅可進食500 mL營養(yǎng)液,大便為稀水樣便,3月2日入住南京總醫(yī)院。入院時體質(zhì)指數(shù)(BMI)15.43,NRS-2002營養(yǎng)風險篩查評分3分,整體營養(yǎng)狀況(PG-SGA)評級:C級。糞便常規(guī)及培養(yǎng)檢查示艱難梭狀芽孢桿菌毒素陽性,提示CDI入院后行PICC置管給予腸外營養(yǎng)支持,同時予以消化酶、促胃動力及益生菌治療,并給予糞菌膠囊治療,治療后患者腹脹緩解,每日大便次數(shù)由治療前的7~8次轉(zhuǎn)為0~1次,性狀由稀水樣便轉(zhuǎn)為糊狀直至成形便。BMI18.30,NRS-2002營養(yǎng)風險篩查評分2分,于2015年3月18日康復出院,繼續(xù)給予家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持并隨訪。
為預防患者重度營養(yǎng)不良,穿刺PICC導管,給予靜脈高營養(yǎng)支持治療。腸外營養(yǎng)支持6日后,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶61 U/L、肌酐38μmol/L、谷氨酸脫氫酶7 U/L,醫(yī)生給予腸外營養(yǎng)添加魚油脂肪乳,n-3魚油脂肪乳可改善患者的肝功能損害和膽汁淤積[7]?;颊?日后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶61 U/L、肌酐38μmol/L、谷氨酸脫氫酶7 U/L。2015年3月9日經(jīng)鼻腸管輸注12.5%的百普素逐漸過渡腸內(nèi)營養(yǎng),按照由少到多、由慢到快、由半量過渡至全量的原則24 h均勻輸注。
2.2.1 移植前準備: 整個FMT 療程為9 d,移植前3天開始用萬古霉素進行腸道去污治療,為糞菌移植作準備,同時予以多潘立酮片促進胃腸動力,移植前1天停止,移植當天早上停止輸注營養(yǎng)液,服用膠囊后半小時開始輸注。糞菌膠囊2次/日,3粒/次,并加用多潘立酮促進膠囊快速進入腸道。需要注意的是供體的選擇是半年內(nèi)未使用抗生素和免疫抑制劑,飲食、作息時間規(guī)律的健康人[8]。
2.2.2 糞菌膠囊[9-10]: 將裝有標準健康供體新鮮糞便100 g的無菌燒杯密封送至無菌操作室,使用無菌攪拌器并加入500 mL無菌生理鹽水攪拌均勻,攪拌后的糞菌液依次用孔徑為2.0 mm、0.5 mm 的篩網(wǎng)篩選之后儲藏于-20 ℃冰箱內(nèi)短期保存,整個制備流程時間≤60 min;菌液在4 ℃條件下離心,并去上清液,加入凍干保護劑,用振蕩器混勻,制成菌懸液預凍,迅速將凍結(jié)樣品移入冷凍干燥機中冷凍干燥,將凍干后的菌粉采用當前通用的耐酸羥丙甲纖維素膠囊(0號)[11]的膠囊殼進行膠囊包裝,包裝后的膠囊放入-20 ℃冰箱中保藏。在患者使用前2 h,將糞菌膠囊取出待恢復至室溫后口服。治療當天進少量飲食,糞菌膠囊2次/d,3粒/次,準確記錄出入量,并加用多潘立酮促進膠囊快速進入腸道。
2.2.3 移植后護理: 治療期間制訂糞菌移植觀察護理記錄表,每2 h測量體溫1次,每天留取大便做糞便常規(guī)及培養(yǎng)檢查,觀察患者有無嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀,采用糞便分級法觀察并記錄患者大便的色澤、性狀、量,見表1。
表1 糞便分級法
CD陽性患者是醫(yī)療機構中重要的傳染源,提高感染控制是減少CD醫(yī)院傳播的重要途徑之一[12-13]。本例患者采取了以下感控措施:①限制探視,允許1人陪護,對陪護人員進行宣教,并要求陪護人員接觸患者前后嚴格按照七步洗手法用抗菌洗手液洗手,接觸體液時嚴格戴手套,防止交叉感染。②病房做到每日紫外線消毒30 min,每周一次空氣凈化,地面、桌椅、窗戶均用1∶100的84消毒液擦拭,做到“一人一針一巾帶一次一用一消毒”。③患者的血壓計、聽診器、體溫計專人使用。④醫(yī)務人員接觸患者、每項操作前后均嚴格按照六步洗手法用抗菌洗手液洗手并用速干消毒液消毒雙手。⑤患者污染的床單、被套、病號服嚴格按照傳染病規(guī)格處理。⑥患者的糞便和嘔吐物使用有效氯達10 000 mg/L含氯消毒劑漂白粉消毒,每升200 g,攪勻加蓋2 h后丟棄。
糞菌移植期間患者易出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良心理反應,治療依從性差[14]。本例患者由于身體不適、疾病反復等因素,對治療有抵觸情緒,護理人員通過個體化的心理護理干預,采用鼓勵、聆聽等方式,介紹疾病知識,并詳細解答患者提出的每一個問題,同時提供相關資料,引導患者以積極的態(tài)度、良好狀態(tài)對待疾病。此外,護理人員還充分發(fā)揮家屬能動性,與患者家屬溝通,并與患者家庭成員共同關心患者,為患者建立良好的生活模式與治療環(huán)境,幫助患者走出心理問題的困擾[15]。
CDI腹瀉導致營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風險的發(fā)生率在北美、歐洲高達30%~50%,我國住院患者發(fā)生率達40%~50%[16],其中80%的養(yǎng)不良患者得不到有效的治療,從而導致患者住院時間延長,并發(fā)癥增多,生活質(zhì)量嚴重下降,治療耐受性降低[17]。2013年,美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準將FMT納入復發(fā)性艱難梭菌感染治療指南[18],隨著FMT技術的不斷發(fā)展、多中心臨床研究的證實及相關倫理學的跟進,F(xiàn)MT的應用越來越規(guī)范和成熟[19]。FMT治療CDI安全、有效,在治療過程中配合營養(yǎng)支持干預、心理疏導、感染控制等護理措施,能進一步減少相關不良反應,促進患者康復。