張海燕, 黃迎春, 王 慧

(南京總醫(yī)院 普通外科, 江蘇 南京, 210002)

難辨梭狀芽孢桿菌(CD)是一種革蘭陽(yáng)性厭氧芽孢桿菌，易引起以腹痛、腹瀉、發(fā)熱為主要癥狀的難辨梭狀芽孢桿菌感染(CDI)[1-2]，臨床通常采用萬(wàn)古霉素、甲硝唑等抗生素治療以及糞便移植(FMT)治療[3-4]。FMT是將健康志愿者的糞便移植到CDI患者的結(jié)腸內(nèi)，是治療結(jié)腸內(nèi)菌群紊亂性疾病的方法之一，對(duì)CDI有較好的療效[5-6]。本研究采用將糞菌懸浮液改良制成糞菌膠囊口服，并結(jié)合腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療1例營(yíng)養(yǎng)不良合并難辨梭狀芽孢桿菌感染患者，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，39歲，2015年2月18日患者無明顯誘因下自覺腹痛腹脹腹瀉，伴打嗝、噯氣，每日僅可進(jìn)食500 mL營(yíng)養(yǎng)液，大便為稀水樣便，3月2日入住南京總醫(yī)院。入院時(shí)體質(zhì)指數(shù)(BMI)15.43，NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分3分，整體營(yíng)養(yǎng)狀況(PG-SGA)評(píng)級(jí)：C級(jí)。糞便常規(guī)及培養(yǎng)檢查示艱難梭狀芽孢桿菌毒素陽(yáng)性，提示CDI入院后行PICC置管給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)予以消化酶、促胃動(dòng)力及益生菌治療，并給予糞菌膠囊治療，治療后患者腹脹緩解，每日大便次數(shù)由治療前的7～8次轉(zhuǎn)為0～1次，性狀由稀水樣便轉(zhuǎn)為糊狀直至成形便。BMI18.30，NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分2分，于2015年3月18日康復(fù)出院，繼續(xù)給予家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并隨訪。

2 護(hù)理

2.1 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理

為預(yù)防患者重度營(yíng)養(yǎng)不良，穿刺PICC導(dǎo)管，給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持治療。腸外營(yíng)養(yǎng)支持6日后，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶61 U/L、肌酐38μmol/L、谷氨酸脫氫酶7 U/L，醫(yī)生給予腸外營(yíng)養(yǎng)添加魚油脂肪乳，n-3魚油脂肪乳可改善患者的肝功能損害和膽汁淤積[7]。患者2日后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶61 U/L、肌酐38μmol/L、谷氨酸脫氫酶7 U/L。2015年3月9日經(jīng)鼻腸管輸注12.5%的百普素逐漸過渡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，按照由少到多、由慢到快、由半量過渡至全量的原則24 h均勻輸注。

2.2 腸道菌群失調(diào)FMT治療

2.2.1 移植前準(zhǔn)備： 整個(gè)FMT 療程為9 d，移植前3天開始用萬(wàn)古霉素進(jìn)行腸道去污治療，為糞菌移植作準(zhǔn)備，同時(shí)予以多潘立酮片促進(jìn)胃腸動(dòng)力，移植前1天停止，移植當(dāng)天早上停止輸注營(yíng)養(yǎng)液，服用膠囊后半小時(shí)開始輸注。糞菌膠囊2次/日，3粒/次，并加用多潘立酮促進(jìn)膠囊快速進(jìn)入腸道。需要注意的是供體的選擇是半年內(nèi)未使用抗生素和免疫抑制劑，飲食、作息時(shí)間規(guī)律的健康人[8]。

2.2.2 糞菌膠囊[9-10]： 將裝有標(biāo)準(zhǔn)健康供體新鮮糞便100 g的無菌燒杯密封送至無菌操作室，使用無菌攪拌器并加入500 mL無菌生理鹽水?dāng)嚢杈鶆?，攪拌后的糞菌液依次用孔徑為2.0 mm、0.5 mm 的篩網(wǎng)篩選之后儲(chǔ)藏于-20 ℃冰箱內(nèi)短期保存，整個(gè)制備流程時(shí)間≤60 min；菌液在4 ℃條件下離心，并去上清液，加入凍干保護(hù)劑，用振蕩器混勻，制成菌懸液預(yù)凍，迅速將凍結(jié)樣品移入冷凍干燥機(jī)中冷凍干燥，將凍干后的菌粉采用當(dāng)前通用的耐酸羥丙甲纖維素膠囊(0號(hào))[11]的膠囊殼進(jìn)行膠囊包裝，包裝后的膠囊放入-20 ℃冰箱中保藏。在患者使用前2 h，將糞菌膠囊取出待恢復(fù)至室溫后口服。治療當(dāng)天進(jìn)少量飲食，糞菌膠囊2次/d，3粒/次，準(zhǔn)確記錄出入量，并加用多潘立酮促進(jìn)膠囊快速進(jìn)入腸道。

2.2.3 移植后護(hù)理： 治療期間制訂糞菌移植觀察護(hù)理記錄表，每2 h測(cè)量體溫1次，每天留取大便做糞便常規(guī)及培養(yǎng)檢查，觀察患者有無嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀，采用糞便分級(jí)法觀察并記錄患者大便的色澤、性狀、量，見表1。

表1 糞便分級(jí)法

2.3 消毒隔離

CD陽(yáng)性患者是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中重要的傳染源，提高感染控制是減少CD醫(yī)院傳播的重要途徑之一[12-13]。本例患者采取了以下感控措施：①限制探視，允許1人陪護(hù)，對(duì)陪護(hù)人員進(jìn)行宣教，并要求陪護(hù)人員接觸患者前后嚴(yán)格按照七步洗手法用抗菌洗手液洗手，接觸體液時(shí)嚴(yán)格戴手套，防止交叉感染。②病房做到每日紫外線消毒30 min，每周一次空氣凈化，地面、桌椅、窗戶均用1∶100的84消毒液擦拭，做到“一人一針一巾帶一次一用一消毒”。③患者的血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)專人使用。④醫(yī)務(wù)人員接觸患者、每項(xiàng)操作前后均嚴(yán)格按照六步洗手法用抗菌洗手液洗手并用速干消毒液消毒雙手。⑤患者污染的床單、被套、病號(hào)服嚴(yán)格按照傳染病規(guī)格處理。⑥患者的糞便和嘔吐物使用有效氯達(dá)10 000 mg/L含氯消毒劑漂白粉消毒，每升200 g，攪勻加蓋2 h后丟棄。

2.4 心理護(hù)理

糞菌移植期間患者易出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良心理反應(yīng)，治療依從性差[14]。本例患者由于身體不適、疾病反復(fù)等因素，對(duì)治療有抵觸情緒，護(hù)理人員通過個(gè)體化的心理護(hù)理干預(yù)，采用鼓勵(lì)、聆聽等方式，介紹疾病知識(shí)，并詳細(xì)解答患者提出的每一個(gè)問題，同時(shí)提供相關(guān)資料，引導(dǎo)患者以積極的態(tài)度、良好狀態(tài)對(duì)待疾病。此外，護(hù)理人員還充分發(fā)揮家屬能動(dòng)性，與患者家屬溝通，并與患者家庭成員共同關(guān)心患者，為患者建立良好的生活模式與治療環(huán)境，幫助患者走出心理問題的困擾[15]。

3 討論

CDI腹瀉導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率在北美、歐洲高達(dá)30%～50%，我國(guó)住院患者發(fā)生率達(dá)40%～50%[16]，其中80%的養(yǎng)不良患者得不到有效的治療，從而導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，并發(fā)癥增多，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，治療耐受性降低[17]。2013年，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)將FMT納入復(fù)發(fā)性艱難梭菌感染治療指南[18]，隨著FMT技術(shù)的不斷發(fā)展、多中心臨床研究的證實(shí)及相關(guān)倫理學(xué)的跟進(jìn)，F(xiàn)MT的應(yīng)用越來越規(guī)范和成熟[19]。FMT治療CDI安全、有效，在治療過程中配合營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)、心理疏導(dǎo)、感染控制等護(hù)理措施，能進(jìn)一步減少相關(guān)不良反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)。