張玉華

（德州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)務(wù)室，山東 德州 253034）

室性早搏（簡(jiǎn)稱(chēng)室早）是常見(jiàn)的心律失常之一，引起的原因很多。它即可以發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病[1]，也可以發(fā)生與健康者。臨床工作中及時(shí)區(qū)別功能性早搏或病理性早搏，對(duì)估計(jì)病人病情預(yù)后及指導(dǎo)治療，均有重要意義[2]。但兩者往往又沒(méi)有明顯的界限，因而給診斷和治療帶來(lái)的不少困難[3]。本人從2005年以來(lái)，選擇10例室早患者，區(qū)別治療，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)小結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本病例男4例，女6例，四例病理性室早，其中冠心病2例，心肌炎1例，風(fēng)心病1例，6例功能性室早，其中貧血1例，飽餐后胃腸神經(jīng)反射1例，精神因素疲勞2例，兩例無(wú)明顯誘因。其中年齡最大56，最小24歲。

1.2 診斷依據(jù) 主要靠病史采集，常規(guī)體檢，心電圖檢查。個(gè)別病例做了超聲心動(dòng)及動(dòng)態(tài)心電圖。臨床工作中我們結(jié)合多種書(shū)刊及報(bào)道，參考都本著診斷器質(zhì)性室早和功能性室早的標(biāo)準(zhǔn)把以下5項(xiàng)視為功能性室早：（1）無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病者；（2）運(yùn)動(dòng)后ST段及T波無(wú)改變者；（3）室早的QRS波群形態(tài)無(wú)顯著畸形，頂端無(wú)明顯切跡、挫折，QRS間期＜0.16 s；（4）休息時(shí)或安靜狀態(tài)下出現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)后反而減少或消失；（5）不伴有其他心電圖改變的室早。以下8項(xiàng)視為病理性室早：（1）有器質(zhì)性心臟病者出現(xiàn)室早；（2）室早的QRS電壓（常＜1.0 mv，而時(shí)限寬（?！?.16 s），并有的切跡或錯(cuò)折；（3）早搏的ST段呈水平壓低，T波倒置深、尖、且對(duì)稱(chēng)；（4）并行心律；（5）多源性室早；（6）RonT；（7）運(yùn)動(dòng)后室早增多；（8）合并有其他心電圖改變的室早。

1.3 治療方法 （1）病理性室早：應(yīng)積極進(jìn)行治療原發(fā)病的治療。緊急情況下首選利多卡因100 mg靜脈注射，無(wú)效時(shí)5 min-15 min重復(fù)使用，有效后靜脈維持。一般情況可用乙胺碘呋酮0.2 g口服，每日3次，1周后以0.1 g/d-0.4 g/d維持，或心律平150 mg一日2次-4次，維持量150 mg，一日1次-2次。心率較慢的可使用阿托品0.3 mg-0.6 mg一日3次-4次口服。洋地黃中毒導(dǎo)致的室早，除停用洋地黃外，首選氯化鉀3 g-6 g靜滴加口服；苯妥英鈉100 mg一日3次口服。另外，凡室早患者，都常規(guī)加用谷維素60 mg，維生素B1 20 mg，谷維素用量可酌情加減。（2）功能性室早：要注意引起室早的原因及誘因，囑患者盡量避免或消除這些因素，并給予必要的對(duì)癥治療，一般不使用特殊抗心率失常藥物。對(duì)癥治療：室早伴心率快著給心得安10 mg，口服一日3次，伴室律較慢的可用阿托品0.3 mg-0.6 mg口服，一日3次；迷走神經(jīng)緊張所致的室早給予小劑量的鎮(zhèn)靜劑，如安定每晚一次20 mg口服，并加用谷維素40 mg-60 mg，維生素B1 20 mg一日3次口服，用以調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，使心肌的興奮性降低。

1.4 治療效果：療效標(biāo)準(zhǔn)：室早消失，隨訪3年未復(fù)發(fā)為治愈，室早有時(shí)偶發(fā)為顯效，室早減少為好轉(zhuǎn)。治療8例，顯效1例，好轉(zhuǎn)1例，總有效率100%。

2 典型病例

典型病例1：張某，男，42歲，因心悸，胸悶憋氣急來(lái)診。自述以往發(fā)作過(guò)三四次，都較輕，詢(xún)問(wèn)發(fā)病時(shí)間均在飯后。一向體健，無(wú)心臟病史。體檢：血壓11 Kpa-17 Kpa，心率98次/分，聽(tīng)診：心律不規(guī)則，瓣膜無(wú)雜音，余無(wú)異常。立即描計(jì)心電圖，可見(jiàn)頻發(fā)室早呈三聯(lián)律，室早QRS振幅高達(dá)25 mm，QRS波群相對(duì)狹窄，時(shí)間0.12 s，標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)2、3、avF、V1-V6室早的QRS波主波向下。avR導(dǎo)聯(lián)的室早QRS主波向上。心電圖不拌其他異常改變。心電圖診斷：頻發(fā)室早呈三聯(lián)律（起自心尖部）。臨床診斷：功能性室早。治療：（1）給患者講明室早的原因系飽餐后胃腸的感受器所激發(fā)的神經(jīng)反射并非心臟疾患，使患者消除緊張情緒，（2）囑患者一定避免飽餐。（3）給心得安10 mg，一日3次口服，控制較快的心率。（4）給谷維素40 mg，維生素B1 20 mg，每日3次口服，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，觀察治療。除患者有意飽餐實(shí)驗(yàn)復(fù)發(fā)兩次外，隨訪5年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

典型病例2：馬某，男，50歲有冠心病，心肌梗塞病史，2015年回老家由于勞累悲傷，出現(xiàn)胸悶、胸痛、憋氣而急診，心電圖檢查各導(dǎo)聯(lián)ST段降低，T波倒置，V1-V3呈較深的QS波；間斷出現(xiàn)室早，有時(shí)二聯(lián)律。室早的QRS波標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)1向下，標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)3向上，V1向上，V5向下，心電圖診斷：（1）冠狀動(dòng)脈供血不足；（3）陳舊性前間壁心肌梗塞；（3）室早有時(shí)呈二聯(lián)律（起自左室）顯然室早屬病理性，而且屬警告性室早，情況緊急，立即給予利多卡因100 mg靜注，10 min后重復(fù)使用一次，聽(tīng)診室早明顯減少，加用胺碘酮0.2 g，一日3次口服，谷維素60 mg，維生素B1 20 mg一日3次口服，同時(shí)積極治療原發(fā)病，給予硝酸甘油含服，低分子右旋糖酐加復(fù)方丹參，5%的葡萄糖加輔酶A、維生素C等靜滴，擴(kuò)張心臟血管，促進(jìn)心肌代謝，觀察治療1周，臨床癥狀完全消失，復(fù)查心電圖，室早消失，T波稍低，ST段基本恢復(fù)等電位線，心肌供血明顯好轉(zhuǎn)。室早隨訪至今未復(fù)發(fā)。

3 討論

室早是“良性”心律失常之一，但過(guò)頻的室早無(wú)論如何是給心臟增加了負(fù)擔(dān)，因?yàn)樗l(fā)生在期前，如同心動(dòng)過(guò)速一樣，不僅可降低心臟排出量，也可增加心肌負(fù)荷，影響心肌功能，特別是伴有心肌損害時(shí)更是如此，患者常感到頭暈、胸悶、憋氣有心臟突然沖擊胸壁或心臟突停的感覺(jué)，擔(dān)心心臟突然停止跳動(dòng)，故而神經(jīng)非常緊張，所以遇到室早要分析病因，及時(shí)酌情處理。對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)，無(wú)癥狀的功能性室早，一般無(wú)需處理，亦可不告知病人，以免增加病人思想負(fù)擔(dān)；如室早頻發(fā)，呈二聯(lián)律、三聯(lián)律多型、成對(duì)及早周期型，雖多無(wú)重要性臨床意義，除積極治療伴發(fā)癥，消除誘因外要給予適當(dāng)對(duì)癥治療，但一般不使用特殊抗心律失常藥物控制，做好患者的思想工作，使其認(rèn)識(shí)室早的“良性”本質(zhì)，消除緊張情緒是治愈本病的關(guān)鍵。

對(duì)有器質(zhì)性心臟病的患者出現(xiàn)室早，一定要積極治療原發(fā)病，如出現(xiàn)下列情況的室早要及時(shí)進(jìn)行有效的控制：（1）QRS＞0.14 s；（2）多源性：（3）RonT；（4）成對(duì)出現(xiàn)室早；聯(lián)律間期長(zhǎng)，其后又緊接另一個(gè)室性早搏者；（5）頻發(fā)二、三聯(lián)律；（6）急性心肌梗塞所致的室早，即使偶發(fā)也應(yīng)治療，因往往誘發(fā)室速或室顫。

應(yīng)用抗心律失常藥物，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及不良反應(yīng)及禁忌證，注意與其他藥物連用時(shí)相互影響，如乙胺碘呋酮與地高辛合用，能使后者血濃度升高而產(chǎn)生洋地黃中毒。同時(shí)在使用抗心律失常藥物過(guò)程中，應(yīng)密切觀察心率、血壓和病情變化，定期做心電圖監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)毒副反應(yīng)。

由于我們對(duì)抗心律失常藥物的嚴(yán)格掌握和及時(shí)減量、停藥，同時(shí)配用了一定劑量的谷維素、維生素B1，多年來(lái)竟未發(fā)現(xiàn)過(guò)抗心律失常藥物的毒副反應(yīng)，且治療效果較好。考慮可能與配用谷維素和維生素B1對(duì)植物神經(jīng)功能調(diào)節(jié)，降低血液粘度，改善心肌血液供應(yīng)有關(guān)。