230022安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(合肥)

胸外科手術患者通常創(chuàng)傷大、手術時間長，加上術后活動受限、麻醉刺激及疼痛等不利因素的影響，導致術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高[1]。術后如何合理使用呼吸機、做好呼吸道的管理并預防肺部并發(fā)癥的發(fā)生，保證手術效果，在術后護理工作中占有重要地位。2015年1月-2016年12月對23例老年患者術后行呼吸機機械通氣，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2015年1月-2016年12月收治胸外科術后患者23例，男19例，女4例；年齡60～77歲，平均(68.78±5.20)歲；疾病類型分別為食管癌17例，肺癌4例，肺大皰破裂1例，胸腺腫瘤1例；術后病理分型分別為鱗癌14例，腺癌5例，小細胞癌4例。術前合并癥分別為高血壓5例(21.7%)，糖尿病3例(13.0%)，低蛋白血癥2例(8.7%)，慢性阻塞性肺疾病(COPD)8例(34.8%)，肺功能提示中度及以上小氣道功能、通氣功能障礙。

護理方法：(1)嚴密監(jiān)護：術后常規(guī)予以心電監(jiān)護監(jiān)測病情變化，動態(tài)了解患者生命體征變化并及時記錄，及時復查血氣分析、床邊胸部X線片，了解酸堿平衡狀態(tài)及術后肺復張情況；禁食期間常規(guī)予以鼻飼管內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)支持治療，采取半臥位，減少胃液反流，避免口咽部的分泌物吸入；觀察各引流管引流液性狀、量及管道有無堵塞。嚴密觀察切口有無紅腫滲出等情況。(2)保持有效通氣：醫(yī)護人員應在患者未歸病房前調(diào)節(jié)好呼吸機各項參數(shù)，連接呼吸機管路及模擬肺，保證呼吸機正常使用?；颊呤中g后返回病房立即將氣管插管管口與呼吸機相連，妥善固定管道并保持通暢，防止氣管插管出現(xiàn)扭曲、打折、移位或脫出，及時傾倒積水杯內(nèi)積水。觀察患者呼吸頻率、節(jié)律是否正常，患者是否煩躁及不能耐受插管而出現(xiàn)人機對抗現(xiàn)象。及時查動脈血氣分析以掌握動脈血氧分壓、pH值、二氧化碳分壓等情況判斷患者有無呼吸功能紊亂，并根據(jù)監(jiān)測結果調(diào)整呼吸機參數(shù)，保持有效通氣。(3)及時有效吸痰：為保證呼吸機正常使用、防止呼吸道感染，關鍵要及時有效地清理痰液。每次吸痰前后應給予100%純氧2 min；氣囊壓力保持1/2～2/3飽滿，不可過于飽滿，以防過分壓迫氣道壁；也不可壓力過小，以防口鼻分泌物進入下呼吸道。由雙人進行吸痰操作，一人負責將呼吸機管路與氣管插管分開，一人負責吸痰，吸痰后立即連接呼吸機與插管以保持呼吸功能；如痰液稠厚可向插管內(nèi)注入生理鹽水5ml稀釋痰液以利吸除[2]。吸痰時應嚴格執(zhí)行無菌技術操作，每次只用1根吸痰管，先吸凈呼吸道分泌物，再更換吸痰管清除口鼻腔分泌物。吸痰過程中注意要動作輕柔，負壓吸引壓力應控制在0.02～0.04 kPa，吸痰管應左右上下旋轉提拉，每次≤15 s，不能連續(xù)吸痰＞3次；全程嚴密觀察患者的意識、心率、血壓、呼吸及血氧飽和度的變化，操作后再次進行肺部聽診，吸除的痰液及時送細菌培養(yǎng)+藥敏[3]。(4)口腔護理：機械通氣患者應每天用氯己定進行口腔護理，能有效減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率[4]。選擇0.12%濃度的氯己定口腔護理溶液，插管后4 h即可進行首次口腔護理[5]。具體步驟：首先將患者床頭抬高30°～45°，頭偏向一側，暫停鼻飼；其次查看氣管插管的深度和氣囊壓力，松解固定帶，將口咽通氣墊拿出，用手電筒觀察患者的口腔黏膜情況；第三將紗布放進復方氯己定漱口液中，1名護士固定氣管插管，以防脫出，另1名護士擰干氯已定紗布再用止血鉗夾取紗布，進行口腔擦洗，注意紗布應包住鉗端，防止損傷黏膜；最后做完口腔護理后，重置口咽通氣墊，妥善固定，檢查氣囊壓力和插管深度，再次聽診，如果肺部仍有明顯痰鳴音或濕啰音，再次吸痰。操作過程中嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染；操作前后應檢查氣囊的壓力和氣管插管的深度(氣囊壓力25～30 cmH2O；氣管插管深度是門齒距氣管插管管口的長度)，2次/d口腔護理。(5)氣管切開的護理：本組23例患者中有1例因拔管后肺部感染，氣管切開并再次行機械通氣治療。對氣管切開患者應每日更換頸部切口敷料，注意觀察切口周圍有無滲出；及時、有效吸痰，定期更換氣管套管防止套管遠端痰痂堵塞及逆行感染致呼吸機相關性肺炎等。醫(yī)院應保持病房整潔衛(wèi)生，嚴格限制陪護探視，每2 h開窗通風1次，15～20 min/次，保持空氣新鮮。做好空氣、各種器械細菌培養(yǎng)，防止出現(xiàn)醫(yī)院感染情況。(6)心理護理：胸外科手術創(chuàng)傷大，術后帶氣管插管、呼吸機輔助通氣常難以忍受，故患者及家屬往往會出現(xiàn)焦慮、恐懼等負面情緒，甚至有患者用牙齒咬壞插管或將插管拔除、脫位等。這些因素不僅增加了護理安全隱患，其本身對患者的病情恢復亦造成不利影響。鑒于此，應特別注重與術前肺功能較差、術后需保留氣管插管、機械通氣患者及家屬的交流與溝通，疏解其疑問及憂慮，幫助患者樹立康復的信心，使其積極配合后續(xù)護理及診療[6]。(7)脫機指征：術后1～3 d常規(guī)行床邊胸部X片檢查，胸部X片示肺復張良好者予以試脫機，改插管內(nèi)給氧，如經(jīng)皮血氧維持在＞95%說明患者自主呼吸及肺彌散功能可維持正常生理活動需要，可予脫機[7]。本研究中1例患者脫機后因自主咳嗽能力較弱致阻塞性通氣功能障礙，且不配合鼻導管吸痰，再次復查胸部X片示兩肺大片斑片狀致密影，故予氣管切開吸痰，再次機械通氣治療。經(jīng)積極有效吸痰、根據(jù)藥敏使用抗生素治療后痰液明顯減少，肺部陰影快速吸收，切開后第3天試脫機，患者一般情況良好，予拔除氣管套管更換為金屬導管。

結 果

23例患者中順利恢復出院22例(95.7%)，脫機時間術后0.5～2 d，平均0.8 d；1例(4.3%)患者并發(fā)肺部感染，第2天脫機拔管，術后咳嗽排痰效果差，第5天胸部X片示兩肺大片狀致密影，血氧飽和度難以維持后行氣管切開，再次接呼吸機輔助通氣。3 d后再次試脫機，套管內(nèi)吸氧1 d患者無胸悶、呼吸困難，脫機成功。

討 論

機械通氣是通過呼吸機將可控氣流送入患者的氣道，輔助或替代患者呼吸，治療解除喉梗阻、呼吸衰竭所致的呼吸困難，通過增加通氣量有效改善氣道換氣功能，對患者恢復自主呼吸有重要作用。胸外科老年患者術后常因自主咳嗽排痰功能差而致肺不張、胸腔積氣積液及肺部感染等并發(fā)癥，嚴重者可并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭[8]。本組患者通過術后不拔除氣管插管直接機械通氣治療，有效地減少了術后肺不張及液氣胸、肺炎的發(fā)生率，有助于促進患者的快速康復。