胡銳

【摘要】 目的：評價綜合護理干預在連續(xù)性血液凈化治療重癥胰腺炎護理中的價值。方法：以2015年1月-2016年12月醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的30例SAP患者入組，采用隨機數(shù)字表法分組，對照組、觀察組各入選30例，分別給予常規(guī)護理，以及在此基礎上的綜合護理干預。對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況、護理滿意度。結果：觀察組住院環(huán)境、服務態(tài)度、操作技術、癥狀控制、健康教育、生活照料滿意度評分分為（8.4±1.3）、（7.3±1.5）、（8.5±1.2）、（6.7±1.8）、（8.5±1.4）、（8.2±1.2）分，均高于對照組的（6.6±1.4）、（6.5±1.4）、（7.3±1.5）、（5.7±1.3）、（6.3±1.3）、（6.7±1.3）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組均未見死亡病例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率33.3%（10/30），低于對照組的63.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：綜合護理干預可降低連續(xù)性血液凈化治療的SAP患者并發(fā)癥發(fā)生風險，提高患者護理滿意度。

【關鍵詞】 重癥胰腺炎； 連續(xù)性血液凈化； 護理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.36.066 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）36-0127-03

急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）發(fā)病率高，并發(fā)癥發(fā)生率高，近年來死亡率得到初步控制，但部分患者仍不得不切除胰腺挽救生命，生命質量嚴重受損[1]。血液凈化是治療SAP的重要方法，可有效清除炎癥介質、血乳成分，控制病因，meta分析顯示其可有效降低膿毒癥患者的病死率、嚴重并發(fā)癥發(fā)生風險，改善患者預后[2]。但連續(xù)性血液凈化并非萬能靈藥，SAP患者預后影響因素較多，高質量的臨床護理有助于改善患者預后[3]。為進一步提高SAP血液凈化治療的護理質量，醫(yī)院嘗試將綜合護理干預應用于臨床護理之中，以2015年1月-2016年12月收治的60例SAP作為研究對象，進行對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年1月-2016年12月醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的SAP患者入組。納入標準：（1）參照《急性胰腺炎診治指南》中標準診斷為SAP，改良Marshall評分系統(tǒng)中任何一個器官評分≥2分；（2）尚未并發(fā)腦病等嚴重并發(fā)癥；（3）年齡>18歲；（4）達到連續(xù)性血液透析治療標準；（5）知情同意。排除標準：透析治療失敗，膽源性胰腺炎，需要采用手術治療。入選對象60例，采用隨機數(shù)字表法分組，對照組、觀察組各30例。對照組男13例、女17例，年齡22～73歲，平均（52.6±9.5）歲；誘發(fā)病因：高脂血癥21例、暴飲暴食酗酒9例；病程1～6 d，平均（2.4±0.6）d；

急性生理學和慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）（18.4±3.5）分，

有穿刺引流治療史6例。觀察組男14例、女16例，年齡25～72歲，平均（52.1±9.6）歲；誘發(fā)病因：高脂血癥20例、暴飲暴食酗酒10例；病程1～6 d，平均（2.7±0.8）d。APACHE Ⅱ（18.7±4.1）分，有穿刺引流治療史5例。兩組對象年齡、性別、病程、APACHEⅡ評分、誘發(fā)病因、穿刺引流治療史等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 連續(xù)血液凈化 股靜脈置管，百特透析機聚砜膜血液凈化，膜面積1.4 m2，濾過系數(shù)55 ml/（h·mm Hg），枸櫞酸鹽透析液（2000～3000 ml/h）抗凝，血流量150～200 ml/min，48 h內連續(xù)治療2次，每次透析8～16 h。

1.2.2 護理 對照組進行基礎護理。（1）血液凈化護理：評估血管狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，確認管路是否通暢，對于煩躁、不安等負面情緒患者，做好安撫，規(guī)范操作，做好預沖、濾器更換、流速監(jiān)測工作，加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)堵管、凝血等異常情況，對癥處理，評估CBP風險，遵醫(yī)囑做好抗凝治療護理，加強體液的管理，確保充足血流量，檢查記錄患者生命體征、體外循環(huán)壓力參數(shù)。（2）其他基礎護理：包括補液、吸氧與機械通氣、胃腸減壓、病情監(jiān)護等，控制補液的速度與量，監(jiān)測中心靜脈壓，機械通氣的管理，預防急性呼吸窘迫綜合癥，糾正低氧血征，做好胃腸減壓的管理，膀胱測壓法監(jiān)測患者的腹內壓，將腹內壓控制在合理水平，做好床單的管理，定時翻身扣背，調整體位，床頭5°～15°來回調整，避免出現(xiàn)腰背痛，加強皮膚管理，每日噴涂備貝復劑，給予敷貼，預防皮膚黃染，全面的口腔護理，此后每日2～3次口腔護理，落實營養(yǎng)支持管理，及早恢復腸內營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑給予免疫、微生態(tài)腸內營養(yǎng)支持，逐漸向腸內營養(yǎng)支持過渡。

觀察組在對照組基礎上，給予綜合護理干預。（1）病情監(jiān)護。除基本的心率等指標監(jiān)測外，還重視循環(huán)指標的檢測，重視尿量的觀察，加強血氣分析，監(jiān)測ScvO2、PaO2與PvO2及其比值、動靜脈pH差值與動靜脈PCO2差值，評估循環(huán)狀態(tài)，及早發(fā)現(xiàn)氧合異常，分析彌漫性血管內凝血風險，為醫(yī)師調整治療策略提供充足的證據(jù)[4]。（2）強化基礎護理。加強補液管理，以中心靜脈壓評估補液的效果，對于吸氧患者，加強指導，做好面罩墊護，預防面罩壓瘡，提高呼吸順應性，鼓勵及早拔出胃腸減壓管，避免頻繁抽吸，減少干預刺激，對于機械通氣患者，規(guī)范吸痰，鼓勵及早拔管，縮短機械通氣時間，提高患者的自主排痰能力，必要時霧化吸入，預防痰液潴留，腸內營養(yǎng)支持推薦微量泵入，早期適應性輸入，加強輸液的溫度管理，預防消化道癥狀，對于引流管，做好標記，加強巡視，評估導管的狀態(tài)，鼓勵及早拔管[5-6]。（3）心理護理。每日評估患者的心理狀態(tài)，盡量陪伴患者，減輕患者的孤獨感，善用撫觸、握手等干預措施，減輕患者心理不適，指導患者掌握正念治療，進行認知-行為干預，讓患者認識到控制自身情緒的重要性，糾正錯誤認識，對于患者擔心的不利于疾病控制的問題，如擔心療效不佳，耐心解釋，每日指導1次正念治療，有意識觀察每一刻的內心體驗，重視觀察自己的感覺、沖動思想是如何產(chǎn)生的，產(chǎn)生的過程，如何消失，每次20～30 min，增強患者對自身情緒的認識與控制能力[7]。（4）環(huán)境管理。溫度控制在22 ℃～24 ℃，濕度50%～55%，控制噪音，盡量集中護理，以保證患者有充足的休息時間，鼓勵家屬陪護。endprint

1.3 觀察指標

調查患者護理滿意度，主要針對住院環(huán)境、服務態(tài)度、操作技術、癥狀控制、健康教育、生活照料6個部分。采用VAS劃線法，10分為非常滿意、8分表示滿意、6分表示基本滿意、5分表示一般、3分表示不滿意、0分表示非常不滿意。統(tǒng)計并發(fā)癥、死亡例。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用Kolmogorov-Sminmov法進行正態(tài)分布檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組住院環(huán)境、服務態(tài)度、操作技術、癥狀控制、健康教育、生活照料滿意度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。兩組均未見死亡病例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率33.3%（10/30），其中新發(fā)器官功能障礙1例、腸梗阻2例、肺炎2例、泌尿系統(tǒng)感染1例、低氧血癥4例，低于對照組的63.33%（19/30），其中，面罩壓瘡3例、肺炎3例、泌尿系統(tǒng)1例、低氧血癥5例、新發(fā)器官功能障礙3例、腦炎1例、失眠3例，差異有統(tǒng)計學意義（字2=5.41，P=0.020）。

3 討論

本組對象均未見死亡病例，遠低于一項針對中國SAP的meta分析顯示結果15%～16%，這可能與近年來綜合治療技術水平的提高、納入標準有關，本組患者剔除了出現(xiàn)腦病患者[8]。血液凈化治療本身也有助于降低病死率。血液凈化治療SAP患者仍受到并發(fā)癥的威脅，其中不乏器官功能障礙、醫(yī)院感染等嚴重的并發(fā)癥，面罩壓瘡等癥狀較輕的并發(fā)癥也增加患者不適[9]。與此同時，SAP患者還往往有沉重的心理負擔，特別是那些胰腺切除風險較高的患者，擔心遠期預后、生活質量，加之重癥醫(yī)學科隔離制度，缺少家屬關懷，也容易出現(xiàn)孤獨感。

針對以上問題，觀察組制定了綜合護理干預措施，包括：（1）病情監(jiān)護。重視血氣分析，及早評估彌漫性血管內凝血，以利于及早治療干預，預防器官衰竭[10]。（2）強化基礎護理。完善護理細節(jié)，根據(jù)循證證據(jù)，做好面罩壓瘡、肺炎等并發(fā)癥預防、營養(yǎng)支持等護理工作[11]。（3）心理護理與健康教育。減輕心理應激，穩(wěn)定呼吸循環(huán)。（4）環(huán)境管理。改善患者的睡眠。本文結果顯示，觀察組護理滿意度明顯提高，與此同時并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降（P<0.05），提示綜合干預確實起到了改善護理質量的作用。

綜上所述，綜合護理干預可降低連續(xù)性血液凈化治療的SAP患者并發(fā)癥發(fā)生風險，提高患者護理滿意度，使患者獲益。

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（收稿日期：2017-08-12）endprint