許盈盈+葉勵超+蔡乾坤

【摘要】 目的：探討縮短院內(nèi)延遲對靜脈溶栓治療急性腦梗死患者MRS、NIHSS評分的影響。方法：選取筆者所在醫(yī)院2009年10月-2016年

8月收治的188例行阿替普酶靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者作為研究對象，根據(jù)從進入醫(yī)院到靜脈溶栓的時間（DNT）的不同，將188例行阿替普酶靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者分為兩組，A組非延誤組65例（DNT≤60 min），B組延誤組123例（DNT>60 min）。比較兩組患者溶栓前后的MRS、NIHSS評分。結(jié)果：A組溶栓后24 h、14 d的NIHSS評分中位數(shù)分別為6.26分和2.97分，均顯著低于B組的10.31分和6.13分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組溶栓后14 d的MRS分級3級、4級、5級占比均顯著低于B組，1級、2級占比均顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組溶栓后的不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：縮短院內(nèi)延遲，盡早實施靜脈溶栓治療能夠有效減輕神經(jīng)功能損傷，減少溶栓不良反應(yīng)，改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 NIHSS； MRS； 靜脈溶栓； 急性腦梗死； 院內(nèi)延遲

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.36.016 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）36-0034-02

急性腦梗死是臨床較為常見的一種急性腦血管疾病，其是由腦部血流供應(yīng)發(fā)生障礙而引起腦組織急性缺氧、缺血所造成的腦組織變性、壞死[1]。靜脈溶栓是目前臨床治療急性腦梗死的主要手段，其能有效溶解血栓，及時恢復(fù)腦血流供應(yīng)，減輕神經(jīng)功能損傷。但是臨床實踐發(fā)現(xiàn)，大部分急性腦梗死患者的就診時間都較晚，且診斷時間較長，所以溶栓率普遍偏低。從進入醫(yī)院到靜脈溶栓的時間（DNT）過長是造成溶栓率低下的主要原因，所以縮短DNT，是提高溶栓成功率，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[2]。本研究旨在明確縮短院內(nèi)延遲對靜脈溶栓治療急性腦梗死患者神經(jīng)功能及預(yù)后的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2009年10月-2016年8月收治的188例急性腦梗死患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；符合文獻[3]腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；顱腦CT檢查證實為急性腦梗死；發(fā)病到入院的時間不超過4.5 h；應(yīng)用阿替普酶進行靜脈溶栓治療；溶栓適應(yīng)證符合2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南。根據(jù)DNT的不同分為兩組，A組非延誤組65例（DNT≤60 min），B組延誤組123例（DNT>60 min），兩組患者的基線資料比較（年齡、性別、高血壓、糖尿病、既往腦梗死史、冠心病、發(fā)病時到入院時間、吸煙、飲酒、腎功能不全、房顫史、LDL水平、溶栓前的NIHSS評分和MRS評分）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院后均行顱腦CT檢查，采集靜脈血進行血常規(guī)、凝血功能、急診生化等常規(guī)檢查，并進行心電圖檢查，以明確是否有溶栓禁忌。若無溶栓禁忌證，在征得患者家屬同意情況下行靜脈溶栓治療。溶栓藥物選用阿替普酶（rt-PA），劑量為0.9 mg/kg，取rt-PA總劑量的10%進行靜脈注射，于1 min內(nèi)推注完，剩余rt-PA靜脈滴注給藥，于1 h內(nèi)滴完。溶栓后24 h給予他汀類等常規(guī)藥物治療，顱腦CT復(fù)查。若未見腦出血，則改服阿司匹林，劑量100 mg/d。口服一氯吡格雷，劑量75 mg/d，持續(xù)用藥1周。1周后停用氯吡格雷，持續(xù)應(yīng)用阿司匹林，劑量100 mg/d，直至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）在患者溶栓治療前及溶栓后24 h、14 d分別進行NIHSS評分，溶栓后90 d進行MRS（Rankin修訂量表）評分[4]。MRS評分結(jié)果分為0級（完全無癥狀）、1級（有癥狀但無明顯殘疾，可獨立完成所有日常工作及活動）、2級（輕度殘疾，無法完成所有日?；顒?，但能獨立處理個人事務(wù)）、3級（中度殘疾，需在他人協(xié)助下完成個人事務(wù)，可獨立行走）、4級（重度殘疾，無法照顧自己身體需要，需在他人協(xié)助下行走）、5級（嚴(yán)重殘疾，臥床不起，需要他人持續(xù)照護）。NIHSS評分評定內(nèi)容包括意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟運動、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視幾方面內(nèi)容，評分越高癥狀越嚴(yán)重，神經(jīng)功能越差。（2）觀察不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行處理，計量資料不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)表示，采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組溶栓前后的NIHSS評分比較

兩組溶栓前的NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；溶栓后的NIHSS評分均顯著降低，并且A組溶栓后24 h、14 d的NIHSS評分均顯著低于B組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組溶栓后90 d的MRS評分分級比較

A組患者溶栓后90 d的MRS評分分級顯著優(yōu)于B組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組溶栓后的不良反應(yīng)情況比較

A組溶栓后的不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于B組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

急性腦梗死是由腦組織缺氧缺血引起的，由于人腦細胞對缺氧缺血有著較高的敏感性，腦組織血流中斷60 s即可造成數(shù)百萬計的腦細胞缺血缺氧死亡，所以急性腦梗死患者的致殘、致死風(fēng)險極高[5]。

在急性腦梗死的臨床搶救治療中，“時間即是生命”體現(xiàn)得淋漓盡致，越早對患者進行溶栓治療，開通腦血管，越有助于改善患者預(yù)后[6]。臨床研究已證實靜脈溶栓具有時間依賴特性，越早實施所取得的效果越好，超早期靜脈溶栓已被認(rèn)為是改善急性腦梗死患者預(yù)后最為有效的手段之一[7]。由于靜脈溶栓治療的時間窗較窄，大多數(shù)患者都容易錯過時間窗，臨床僅有少數(shù)患者可接受標(biāo)準(zhǔn)的靜脈溶栓治療，所以時間延誤是大部分急性腦梗死患者無法及時行溶栓治療的主要因素。院前延遲、院內(nèi)延遲是急性腦梗死患者靜脈溶栓時間延遲的兩個主要方面[8]。其中院前延遲指的是患者腦梗死癥狀發(fā)生到入院前這段時間發(fā)生的時間延遲，其主要與患者、家屬對腦梗死癥狀的識別能力，醫(yī)院急救系統(tǒng)是否暢通等因素有關(guān)。院內(nèi)延遲指的是患者入院至實施靜脈溶栓治療這段時間發(fā)生的時間延遲，其主要與醫(yī)院的急診流程、醫(yī)生的診療能力等有關(guān)[9]。常規(guī)的急診診療流程為急診科接診后進行問診、檢查、開化驗單，然后患者家屬繳費，再進行影像學(xué)檢查、采血化驗，待化驗檢查結(jié)果出來后再進行會診。由此可以看出，常規(guī)的診療流程非常繁瑣，耗時較長，所以更容易造成院內(nèi)延遲，從而錯失靜脈溶栓的時間窗。筆者所在醫(yī)院為縮短院內(nèi)延遲，讓急性腦梗死患者能夠盡快接受靜脈溶栓治療，為急性腦梗死患者開通了綠色通道，在患者入院后，通過初步判斷，對于疑為急性腦梗死的患者，立即通知相關(guān)科室（神經(jīng)內(nèi)科、檢驗科、影像科等）做好接待準(zhǔn)備，第一時間對患者進行檢查、化驗，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師與急診科醫(yī)師進行會診，通過多科室的共同協(xié)作，讓患者在入院后以最快的時間完成相關(guān)檢查項目，然后在時間窗內(nèi)進行靜脈溶栓治療，從而提高溶栓成功率，改善患者預(yù)后[10]。本次研究結(jié)果顯示A組溶栓后24 h、14 d的NIHSS評分均顯著低于B組，A組溶栓后90 d的MRS分級3級、4級、5級占比均顯著低于B組，1級、2級占比均顯著高于B組，溶栓后的不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于B組（P<0.05）。說明急性腦梗死患者越早實施靜脈溶栓治療，越早開通腦血管，就越能減輕缺氧缺血造成的神經(jīng)功能損傷，降低患者的致殘風(fēng)險，減少不良反應(yīng)，從而改善患者預(yù)后。這是因為腦組織對缺氧缺血的耐受能力較差，腦血管堵塞幾分鐘即可造成腦組織不可逆性壞死，隨著腦組織缺血時間的延長，壞死腦組織將越來越多，可逆性變化腦組織將越來越少，所以越早進行靜脈溶栓，讓腦血管復(fù)通，越能挽救更多的瀕死腦細胞，從而減輕缺氧缺血造成的神經(jīng)功能損傷，減少不良反應(yīng)[11-12]。endprint

綜上所述，目前筆者所在醫(yī)院DNT中位數(shù)為70 min，最短為28 min，與國外發(fā)達國家差距巨大，尚有很大的努力空間，但對溶栓治療而言，只有院前延誤和院內(nèi)延誤的共同改善，才能提高溶栓率和改善預(yù)后。所以不僅要流暢院內(nèi)綠色通道，還需要加強宣教，增進和120合作，培訓(xùn)120醫(yī)生，及早識別腦卒中患者，及時將時間窗內(nèi)患者送入有溶栓資質(zhì)的醫(yī)院，在最短的時間內(nèi)得到救治。

參考文獻

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（收稿日期：2017-08-10）endprint