路金麗

(皖北煤電集團總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 安徽 宿州, 234000)

腦卒中是常見病、多發(fā)病，以腦組織缺血或出血性損失為主要癥狀[1], 具有高發(fā)病率、致殘率、病死率及復(fù)發(fā)率特點。肩手綜合征屬于腦卒中較常見合并癥，表現(xiàn)為患側(cè)肩手疼痛、上肢水腫、肩關(guān)節(jié)活動受限等，嚴重可導(dǎo)致手及手指變形，手功能完全喪失[2]。據(jù)報道[3], 腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病率為12.5%～74.1%, 且一旦發(fā)生上肢功能很難恢復(fù)至發(fā)病前的水平?？祻?fù)護理是腦卒中治療重要組成部分，是促進患者神經(jīng)功能和運動功能恢復(fù)的有效途徑。本研究旨在觀察早期康復(fù)護理的預(yù)防效果，為預(yù)防控制腦卒中肩手健康教育提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年9月—2017年5月收治腦卒中患者60例為觀察組，男32例，女28例。年齡50～75歲，平均(57.42±5.82)歲; 其中腦梗死48例，腦出血12例; 偏癱部位: 左側(cè)40例，右側(cè)20例; 受教育年限4～15年，平均(8.52±2.25)年。選擇2016年1—8月收治的腦卒中患者60例為對照組，男34例，女26例，年齡49～77歲，平均(58.19±6.23)歲; 其中腦梗死50例，腦出血10例; 偏癱部位: 左側(cè)38例，右側(cè)22例; 受教育年限4～14年，平均(8.25±2.32)年。納入標準: 均符合腦卒中的診斷標準，經(jīng)頭顱CT、MRI確診; 均知情同意參與本研究; 均為初發(fā)患者; 起病48 h內(nèi)住院治療，無意識障礙，生命體征平穩(wěn); 入院時無肩手綜合征; 患者依從性良好。排除標準: 合并有心、肝、腎等器官嚴重疾病; 卒中發(fā)病前有頸部疾病、肩周炎、丘腦病變導(dǎo)致的肩部疼痛; 腫瘤、血液疾病; 認知功能、昏迷、失語、明顯智力損害、精神障礙等; 局部外傷、感染，手部皮膚疾病等; 偏癱側(cè)上肢畸形功能障礙者。2組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。該研究獲醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 方法

2組患者的藥物治療方法均衡，腦梗死給予抗血小板、營養(yǎng)神經(jīng)、擴血管等治療，腦出血給予止血、脫水等治療。對照組采用常規(guī)護理，包括正確擺放體位、康復(fù)訓(xùn)練、健康教育等。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上于患者病情穩(wěn)定后的48 h給予早期康復(fù)護理干預(yù)。2組的康復(fù)護理介入時間均為5周。

1.2.1 分階段康復(fù)干預(yù): 根據(jù)患者個人的患側(cè)上肢肌力實施階段性康復(fù)干預(yù)措施。① 第1階段: 針對患側(cè)上肢隨意運動完全消失的患者，主要鍛煉內(nèi)容有腕關(guān)節(jié)24 h盡可能保持背伸位，被動活動患者的肩胛帶、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，在被動運動基礎(chǔ)之上應(yīng)盡量使患者進行主動運動?？祻?fù)訓(xùn)練期間注意避免翻身側(cè)臥時患側(cè)上肢垂于身后或受壓，更換體位時避免牽拉?；顒訒r由近端關(guān)節(jié)到遠端關(guān)節(jié)，活動度由小到大。② 第2階段: 針對患側(cè)上肢隨意運動消失，但有肌肉收縮的患者，被動活動肩胛帶、腕關(guān)節(jié)，前臂旋前，伸肘。坐起時使用腋托，防止肩關(guān)節(jié)半脫位; 結(jié)合Bobath技術(shù)進行握手輔助運動訓(xùn)練。③ 第3階段: 針對患側(cè)上肢出現(xiàn)隨意運動，肌張力開始增高的患者。指導(dǎo)患者進行翻身坐起練習(xí)，健、患側(cè)翻身訓(xùn)練，結(jié)合Bobath技術(shù)進行握手輔助運動訓(xùn)練。④ 第4階段: 針對患側(cè)上肢出現(xiàn)隨意運動，攣縮加重的患者，坐位訓(xùn)練，床-輪椅間轉(zhuǎn)移訓(xùn)練, Bobath球操(控制關(guān)鍵點、姿勢反射)、滾筒及拔木釘訓(xùn)練[4]。以上訓(xùn)練過程中注意對患者的精神鼓勵和心理安慰，堅定患者的康復(fù)信心。

1.2.2 功能性電刺激: 采用中頻電刺激儀治療，輸出電壓80 V。將1對電極置于前臂背側(cè)遠端1/3與1/2處。將另1對電極置于側(cè)三角肌、岡上肌處。將治療儀的頻率調(diào)至4 Hz, 每次治療20 min, 2次/d。每周治療6次。

1.2.3 冷溫水浸泡法: 取冷水1盆(10 ℃), 溫水1盆(60 ℃), 交替將患者的患側(cè)手浸泡。先將患手溫水浸泡10 min, 再冷水浸泡20 min, 3次/d。冷溫水浸泡期間注意觀察患者的患側(cè)手的顏色變化，防止凍傷。若患者患肢疼痛強烈，可口服潑尼松，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射利多卡因、復(fù)方倍他米松。

1.2.4 向心纏繞法: 用1根線繩(直徑3～4 mm), 從患側(cè)肢體的遠端到近端纏繞。首先從拇指開始，然后其他手指，再依次將手掌、手背和腕部纏繞。順序纏繞后立即從指端繩環(huán)處拉開纏繞的線繩。2次/d, 每周治療5 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 肩手綜合征的發(fā)生情況: 統(tǒng)計2組患者護理后3個月的肩手綜合征的發(fā)病率、嚴重程度，護理前、護理后3個月后的肩關(guān)節(jié)活動度和疼痛程度。① 肩手綜合征的診斷標準參照《腦卒中的康復(fù)評定和治療》中的相關(guān)診斷標準[5], 按照嚴重程度的不同劃分。Ⅰ級: 肩手疼痛性運動障礙，手部腫脹，色澤改變。Ⅱ級: 出現(xiàn)肌肉萎縮，手部腫脹，色澤改變、疼痛性運動障礙減輕或完全消失。Ⅲ級: 肌肉萎縮明顯，關(guān)節(jié)受限、攣縮。② 肩關(guān)節(jié)活動度: 參照相關(guān)文獻，測量肩關(guān)節(jié)被動前屈活動范圍，正常值0～180°。③ 疼痛情況: 采用五指疼痛評價模型，小指為無痛，大拇指為無法忍受的劇烈疼痛，中指為中度疼痛，最高5分，最低0分，分數(shù)越高，疼痛越劇烈。

1.3.2 肌張力: 采用改良AshwⅢh痙攣量表評價護理前、護理后3個月上肢肌張力，評級0～4級，級別越高，肌張力越大。

1.3.3 上肢功能: 采用Fugl—Meyer(FMA)評分法評價護理前、護理后3個月上肢的運動功能，共33個項目，評分0～2分，總分0～66分，評分越高，上肢功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 肩手綜合征比較

干預(yù)前2組患者肩關(guān)節(jié)活動度、疼痛評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 觀察組干預(yù)3個月后肩手綜合征發(fā)生率低于對照組，嚴重程度輕于對照組，肩關(guān)節(jié)活動度大于對照組，疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1、表2。

2.2 患者肌張力及上肢功能比較

護理前肌張力、上肢功能無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 觀察組干預(yù)3個月后的肌張力Ashworth評分低于對照組，上肢簡化FMA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 患者肩手綜合征發(fā)生情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表2 肩關(guān)節(jié)活動度及疼痛評分比較

與對照組比較, *P<0.05。

表3 肌張力及上肢功能比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

肩手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征，屬于腦卒中后比較常見的合并癥，多見于腦卒中發(fā)病后的1～3個月。肩手綜合征的發(fā)病原因較多，包括肢體血管運動神經(jīng)麻痹、肩關(guān)節(jié)不當牽拉、血管損傷導(dǎo)致肢體恢復(fù)速度慢等。肩手綜合征的出現(xiàn)不僅導(dǎo)致患者患肢肩、手指、腕關(guān)節(jié)等部位疼痛及活動受限[6], 影響癱瘓上肢功能恢復(fù)，嚴重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、皮膚及肌肉萎縮，出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良心理，生活質(zhì)量下降[7]。臨床上對肩手綜合征的治療關(guān)鍵在于預(yù)防，康復(fù)治療對預(yù)防和改善預(yù)后都具有重要意義。既往研究[8]報道，康復(fù)護理能夠改善腦卒中肩手綜合征患者的肢體運動功能的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

本研究對于初發(fā)腦卒中患者在病情穩(wěn)定后48 h給予早期康復(fù)護理干預(yù)，在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上進行分階段的上肢功能康復(fù)將介入、功能性電刺激治療以及冷溫水浸泡法干預(yù)。結(jié)果顯示，與常規(guī)護理相比，觀察組干預(yù)后的上肢FMA評分、肌張力Ashworth評分、肩關(guān)節(jié)活動度以及疼痛評分好，肩手綜合征發(fā)病率低、嚴重程度輕。研究[9]顯示，腦卒中患者的年齡、患肢肌力、肌張力、肩關(guān)節(jié)半脫位是卒中后肩手綜合征發(fā)生的危險因素。本研究經(jīng)過早期康復(fù)護理后患者的肌張力以及活動能力得到了改善，這對于預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生具有積極作用。本研究根據(jù)患者的患側(cè)上肢肌力實施階段性預(yù)防措施，根據(jù)疾病的發(fā)展規(guī)律、變化特點預(yù)料可能發(fā)生的潛在問題，改變了以往循規(guī)蹈矩的康復(fù)訓(xùn)練方法，在4個階段的康復(fù)護理介入中始終貫穿保護肩手關(guān)節(jié)的方法、預(yù)防肩手損傷及患肢壓迫的注意事項。通過以上訓(xùn)練能夠促進腦卒中患者患側(cè)肢體的血液及淋巴循環(huán)功能，促進神經(jīng)功能營養(yǎng)以及新陳代謝，引起反射沖動，保持關(guān)節(jié)一定的活動度，有效防止肌肉

韌帶的攣縮[10]。黃麗華等[11]研究顯示，預(yù)見性分階段康復(fù)護理能夠有效預(yù)防肩手綜合征發(fā)生，而且還能夠改善腦卒中患者的焦慮、抑郁情緒。理療也是腦卒中康復(fù)護理的重要組成部分，本研究對腦卒中患者實施功能性電刺激，機械性地驅(qū)動患肢末端血液與組織間液的回流，能夠加速血液循環(huán)，有效緩解疼痛和水腫。冷溫水刺激可促進血管微擴-血管收縮反應(yīng)，改善交感神經(jīng)緊張性，緩解肌肉緊張。向心纏繞法能夠向心加壓驅(qū)動血流與組織間液的回流，抑制患側(cè)肢體的炎性滲出，改善血液循環(huán)，減輕疼痛和水腫。研究[12]報道，對于肩手綜合征的患者早期介入治療具有可逆性。

綜上所述，早期康復(fù)護理干預(yù)能夠預(yù)防腦卒中肩手綜合征的發(fā)生，改善上肢功能，值得推廣。

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