楊璐 孫振濤

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科 河南 鄭州 450052)

隨著老齡化的加快，近年來(lái)心臟瓣膜病的發(fā)病率有增長(zhǎng)趨勢(shì)，與此同時(shí)麻醉、體外循環(huán)技術(shù)也在不斷進(jìn)步，大大豐富了心臟瓣膜疾病的治療手段，提高了治療成功率[1]。關(guān)于體外循環(huán)技術(shù)的缺點(diǎn)，目前討論最多還是對(duì)于術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，主要是腦組織的損傷，如認(rèn)知功能障礙即是術(shù)后常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，預(yù)后差，不但影響術(shù)后康復(fù)，還會(huì)因此增加家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。本研究旨在探討右美托咪定對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者腦代謝的影響及腦保護(hù)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月至2016年1月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的62例擬接受心臟瓣膜置換術(shù)患者作為研究對(duì)象，排除近期有心肌梗死、心臟病手術(shù)史、嚴(yán)重肝腎功能不全、頸動(dòng)脈粥樣硬化等病例。將其按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組(30例)與研究組(32例)，對(duì)照組中男18例，女12例；平均年齡為(55.1±5.2)歲；心功能分級(jí)(NYHA)：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)3例。研究組中男20例，女12例；平均年齡為(54.5±6.0)歲；心功能分級(jí)(NYHA)：Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)2例；兩組患者年齡、性別、心功能分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2麻醉方法術(shù)前給予兩組0.3 mg/kg東莨菪堿靜脈滴注，在此基礎(chǔ)上給予研究組1.0 μg/(kg·h)右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H12120134)微量泵靜脈注入，15 min泵注完畢，后以0.5 μg/h的維持劑量直至術(shù)畢。兩組麻醉方法：1 μg/kg的舒芬太尼+1 mg/kg的羅庫(kù)溴銨+0.1～0.2 mg/kg的依托咪酯，術(shù)中靜脈泵入丙泊酚，吸入七氟烷，并靜脈間斷給予舒芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨維持麻醉。心內(nèi)操作即將結(jié)束時(shí)開(kāi)始復(fù)溫處理，靜脈泵入4～10 μg/(kg·min)多巴銨。

1.3觀(guān)察指標(biāo)分別于體外循環(huán)前(T0)、升主動(dòng)脈開(kāi)放(T1)、體外循環(huán)結(jié)束后10 min(T2)和術(shù)后6 h(T3)檢測(cè)頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)、腦氧攝取率(CERO2)和動(dòng)脈血氧飽和度(PaO2)水平。

2 結(jié)果

兩組T1時(shí)的SjvO2、CERO2和PaO2均高于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組T1時(shí)的SjvO2、CERO2和PaO2均高于對(duì)照組，T2時(shí)上述指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SjvO2、CERO2和PaO2水平比較

3 討論

右美托咪定屬于α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等功效，無(wú)呼吸抑制作用[2]。研究表明，右美托咪定能通過(guò)減少去甲腎上腺素釋放，達(dá)到短暫性保護(hù)大腦的效果。周紅梅等[3]研究指出，右美托咪定應(yīng)用于瓣膜置換術(shù)，其0.5μg/kg負(fù)荷量對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，具有腦保護(hù)的作用。

由于涉及栓塞、非生理性灌注等程序，心臟瓣膜置換術(shù)患者容易因腦組織局部缺血缺氧出現(xiàn)再灌注損傷，進(jìn)而發(fā)生腦損傷[4]。維持術(shù)中腦供氧平衡，改善腦氧代謝率十分關(guān)鍵。有關(guān)于CERO2與腦氧供應(yīng)的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，CERO2與患者體外有著一定內(nèi)在關(guān)系，當(dāng)處于循環(huán)低溫期，患者的SjvO2上升，CERO2下降；復(fù)溫期則恰恰相反[5]。當(dāng)CERO2上升，預(yù)示腦氧攝取水平上升，腦血流則相對(duì)不足；反之CERO2說(shuō)明腦氧攝取水平也下降，說(shuō)明腦血流存在剩余。本研究結(jié)果顯示，T1時(shí)兩組患者的SjvO2水平均顯著高于T0，而CERO2低于T0，原因可能是體外循環(huán)手術(shù)開(kāi)始后患者的體溫下降，與胡強(qiáng)夫等[5]報(bào)道的結(jié)論一致。PaO2也是反映腦代謝、腦血流的重要指標(biāo)之一。 本研究發(fā)現(xiàn)在體外循環(huán)手術(shù)的4個(gè)時(shí)間點(diǎn)，PaO2的走勢(shì)與SjvO2、CERO2波動(dòng)趨勢(shì)一致，研究組T1、T2時(shí)的SjvO2、CERO2和PaO2水平優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明研究組在低溫轉(zhuǎn)復(fù)溫期間表現(xiàn)更為趨穩(wěn)，有助于避免腦供氧短時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重失衡，從而減輕大腦的缺氧性損傷，減低腦代謝，保護(hù)腦損傷。

[1] 張玉輝,高亞坤,肖連波,等.右美托咪定對(duì)老年心臟瓣膜置換術(shù)患者心肌保護(hù)和腦保護(hù)的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,35(16):4606-4608.

[2] 何慶標(biāo),黃威,王育明,等.右美托咪定對(duì)體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響[J].上海醫(yī)藥,2017,38(5):18-20,24.

[3] 周紅梅,張毅,曹峰,等.慢性瘢痕潰瘍合并心臟瓣膜置換術(shù)一例[J].中華損傷與修復(fù)雜志(電子版),2013,8(4):396-397.

[4] 許靜紅,肖亮燦,徐夏,等.右美托咪定用于中老年患者體外循環(huán)下心臟瓣膜置換手術(shù)心肌保護(hù)作用的評(píng)估[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(23):3938-3940.

[5] 胡強(qiáng)夫,黃維勤,袁世熒,等.鹽酸戊乙奎醚對(duì)心肺轉(zhuǎn)流心瓣膜置換術(shù)患者腦氧代謝功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(9):894-897.