邊 穎 杜 穎

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300291）

植入式靜脈輸液港 （venous port access,VPA）簡(jiǎn)稱輸液港，是一種完全埋置于皮下組織的閉合性靜脈輸液裝置，適用于靜脈化療、完全腸外營養(yǎng)治療，反復(fù)化驗(yàn)取血以及建立外周靜脈通路困難的腫瘤患者。使用輸液港過程中常見的并發(fā)癥有縱隔血腫、囊袋感染、導(dǎo)管阻塞，少數(shù)會(huì)出現(xiàn)夾閉綜合征、底座翻轉(zhuǎn)、纖維蛋白鞘形成等并發(fā)癥[1]。其中夾閉綜合征是指輸液港導(dǎo)管部分走行進(jìn)入第一肋骨和鎖骨之間狹小間隙，當(dāng)患者進(jìn)行上肢活動(dòng)時(shí)，第一肋骨和鎖骨產(chǎn)生擠壓，導(dǎo)致導(dǎo)管出現(xiàn)狹窄或夾閉從而影響輸液，嚴(yán)重時(shí)可造成導(dǎo)管破損或斷裂，其發(fā)生率為8‰[2]。2014年1月至2017年1月我院行植入式靜脈輸液港患者術(shù)后發(fā)生導(dǎo)管夾閉綜合征4例，經(jīng)嚴(yán)密觀察及時(shí)采取有效護(hù)理措施，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥?，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2014年1月至2017年1月我院行植入靜脈輸液港252例，術(shù)后4例發(fā)生導(dǎo)管夾閉綜合征，男1例，女3例；年齡48～69歲，左乳腺癌根治術(shù)后2例，胰腺癌1例，結(jié)腸癌根治術(shù)后合并短腸綜合征1例。所有患者均經(jīng)皮盲穿經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈置入輸液港，在置管操作過程中，胸片定位顯示：導(dǎo)管尖端均位于上腔靜脈與右心房交界連接處（CAJ）。切口縫合后，用無損傷針接通輸液港注射座抽回血，沖管通暢，判定裝置性能良好。觀察患者意識(shí)、呼吸、心率、血壓均正常，無發(fā)紺、高熱等癥狀，傷口愈合良好，外敷料保持干燥。術(shù)后7～10 d給予拆線，常規(guī)術(shù)后1周開始使用。本組病例均在使用時(shí)，即刻出現(xiàn)抽回血困難，沖管時(shí)有阻力，液體滴注不暢等現(xiàn)象。當(dāng)患者置管側(cè)肩部后旋或仰臥手臂上舉時(shí)，輸液速度會(huì)有所改善，判斷導(dǎo)管通暢度與患者體位活動(dòng)有關(guān)，未予處理，定期監(jiān)測(cè)胸片情況。置管7個(gè)月后胸片提示均出現(xiàn)管腔狹窄，未出現(xiàn)導(dǎo)管破損，醫(yī)生建議取出輸液港。1例取出，其余3例患者體位變換后輸液滴速有所改善，家屬拒絕拔除，仍繼續(xù)使用。隨后在置管后8～10個(gè)月相繼出現(xiàn)導(dǎo)管破損：輸液前抽回血，抽出少量陳舊性血液，沖管無阻力，患者主訴鎖骨下局部脹痛不適，立即行X線透視提示，管腔明顯狹窄，推注造影劑顯影，發(fā)現(xiàn)造影劑從導(dǎo)管狹窄處溢出至皮下組織，確定導(dǎo)管破損，不可使用。在X線透視下將輸液港完整取出，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 原因分析

2.1 穿刺部位的選擇 本組患者置管穿刺點(diǎn)均選擇鎖骨下靜脈，這是夾閉綜合征發(fā)生的重要因素[3]。術(shù)中置管操作時(shí)患者體位均應(yīng)仰臥，去枕頭低15～30°，肩胛骨下方墊一軟枕，此時(shí)第一肋骨和鎖骨之間的夾角處于最大打開位。本組均選擇鎖骨中線內(nèi)側(cè)靠近肋鎖韌帶位置，進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺，導(dǎo)管走行進(jìn)入了該夾角，置管后患者恢復(fù)體位，第一肋骨和鎖骨之間的夾角變小甚至關(guān)閉導(dǎo)致管腔受到擠壓。本組患者在開通靜脈使用時(shí)，即出現(xiàn)體位與導(dǎo)管通暢度有關(guān)，證實(shí)夾閉綜合征的發(fā)生，在日?；顒?dòng)時(shí)，該夾角反復(fù)進(jìn)行開合樣剪切運(yùn)動(dòng)，使導(dǎo)管從中摩擦擠壓，7個(gè)月后胸片均提示管腔出現(xiàn)狹窄，1例取出，其余3例繼續(xù)使用，最后造成導(dǎo)管破損，斷裂，及時(shí)拔除。

2.2 醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知缺乏 本組患者在置管術(shù)后開通靜脈治療時(shí)，均出現(xiàn)了夾閉綜合征的臨床癥狀，但由于醫(yī)護(hù)人員對(duì)夾閉綜合征的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果缺乏正確認(rèn)知。且考慮拔管后重新植入導(dǎo)管造成患者承擔(dān)費(fèi)用高、創(chuàng)傷大、心理負(fù)擔(dān)重等因素影響，未及時(shí)給予拔管處理。本組只有1例置管后7個(gè)月胸片提示管腔明顯狹窄時(shí)立即拔除，其余3例在置管8個(gè)月后，當(dāng)出現(xiàn)了鎖骨下局部脹痛，推注造影劑顯影，發(fā)現(xiàn)造影劑從導(dǎo)管狹窄處溢出至皮下組織，確定導(dǎo)管破損，不可使用時(shí)才決定取出，增加了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

3 護(hù)理

3.1 導(dǎo)管夾閉綜合征的觀察 本組患者在開通靜脈治療時(shí)就出現(xiàn)抽回血困難、液體滴注不暢并且改變體位可改善以上癥狀，就可考慮導(dǎo)管出現(xiàn)了夾閉綜合征，應(yīng)立即進(jìn)行X線胸片判定導(dǎo)管壓迫受損程度，根據(jù)導(dǎo)管夾閉程度定期復(fù)查。X線檢查時(shí)患者處于直立位、雙上肢自然下垂于身體兩側(cè)，避免肩部位置變化影響檢查結(jié)果。置管術(shù)后胸片回報(bào)：導(dǎo)管不存在壓迫，繼續(xù)保留導(dǎo)管，輸液時(shí)肩部墊一軟枕，使肩部后旋，第一肋骨和鎖骨之間的夾角處于最大打開位，保持導(dǎo)管通暢度，并且要求半年復(fù)查胸片一次；本組患者6個(gè)月胸片回報(bào)，導(dǎo)管均存在受壓表現(xiàn)，但不伴有管腔狹窄，遵醫(yī)囑1～2個(gè)月后復(fù)查胸片；本組7個(gè)月胸片提示均存在導(dǎo)管受壓表現(xiàn)，同時(shí)伴有管腔狹窄，考慮取出輸液港。1例取出，3例繼續(xù)使用，要求每次輸液前嚴(yán)格執(zhí)行抽回血、推注≥20 mL生理鹽水沖洗導(dǎo)管，同時(shí)聽取患者主訴，判斷導(dǎo)管功能完整，方可使用，同時(shí)每月檢查胸片；3例患者相繼在置管后8～10個(gè)月出現(xiàn)輸液前抽出少量陳舊性血液，沖管時(shí)出現(xiàn)置入部位及鎖骨區(qū)域的冰涼、疼痛、腫脹感覺，立即停止輸液，進(jìn)行導(dǎo)管造影確定導(dǎo)管斷裂，給予拔管，未出現(xiàn)嚴(yán)重后果。夾閉綜合征出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂的平均時(shí)間為6～7個(gè)月[4]。

3.2 預(yù)防誘發(fā)因素 置管前要充分對(duì)患者進(jìn)行一般情況、病史、治療方案、家庭社會(huì)關(guān)系以及經(jīng)濟(jì)狀況等方面的評(píng)估。同時(shí)也要尊重患者自身對(duì)輸液港裝置放置的意愿，如女性患者注射位置應(yīng)避開內(nèi)衣帶子及邊緣，避免造成摩擦。最佳位置是不影響患者日?；顒?dòng)同時(shí)也可以避免張力和扭曲力。建議穿刺前進(jìn)行血管超聲檢查，了解穿刺靜脈位置、直徑、血流狀態(tài)以及與動(dòng)脈、淋巴結(jié)的毗鄰關(guān)系等，選擇最佳穿刺點(diǎn)；穿刺時(shí)使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行置管，可避免發(fā)生血腫、動(dòng)脈瘺、血?dú)庑厣踔翐p傷胸導(dǎo)管。我院最新技術(shù)采用超聲引導(dǎo)選擇腋靜脈為穿刺點(diǎn)，進(jìn)行置管，只要腋下未行過手術(shù)治療的患者都適合此方法，避免了選擇鎖骨下靜脈置管出現(xiàn)夾閉綜合征的發(fā)生幾率。傷口縫合前通過X線透視確定導(dǎo)管尖端最佳位置為CAJ。此位置血量大，可降低靜脈血栓發(fā)生率；位于CAJ導(dǎo)管與靜脈管壁處于平行，減少藥物對(duì)靜脈的刺激，降低靜脈穿孔的發(fā)生。

3.3 提高護(hù)理人員對(duì)靜脈輸液港并發(fā)癥的識(shí)別和處理能力 輸液港的使用與維護(hù)均由護(hù)士進(jìn)行操作，應(yīng)該是導(dǎo)管并發(fā)癥的最早發(fā)現(xiàn)者。護(hù)士應(yīng)熟練掌握導(dǎo)管并發(fā)癥的鑒別與處理能力，強(qiáng)調(diào)輸液前通過抽回血和推注生理鹽水等方法確定導(dǎo)管通暢和完整性，同時(shí)聽取患者主訴。護(hù)士第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)了本組病例發(fā)生導(dǎo)管破損情況，及時(shí)通知醫(yī)師給予相應(yīng)處理，避免腐蝕性藥物外滲至胸壁組織造成嚴(yán)重后果。

4 小結(jié)

夾閉綜合征可以造成導(dǎo)管破損或斷裂，是輸液港較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。通過本組4例夾閉綜合征患者的原因分析，明確置管穿刺點(diǎn)選擇鎖骨下靜脈是夾閉綜合征的重要因素，同時(shí)出現(xiàn)導(dǎo)管通暢度與患者體位活動(dòng)有關(guān)時(shí)，即可判斷夾閉綜合征的發(fā)生。一旦確診，應(yīng)盡早取出導(dǎo)管，強(qiáng)調(diào)輸液前通過抽回血和推注生理鹽水的方法確定導(dǎo)管完整性，同時(shí)聽取患者主訴。遵醫(yī)囑定期復(fù)查胸片，了解導(dǎo)管夾閉程度。