榮 麗 錢 鑫

(泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院，天津 300457)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevated myocardial infarction，STEMI)是指因冠狀動(dòng)脈急性完全閉塞所導(dǎo)致的心肌急性缺血性壞死引起的一系列臨床癥候群,是最常見(jiàn)的致死性急性胸痛性疾病[1]。STEMI病情兇險(xiǎn)、危急、救治時(shí)間窗短，救治與預(yù)后效果具有完全時(shí)間依賴性，及早進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）有利于挽救缺血心肌，縮小梗死面積，保護(hù)心功能，改善長(zhǎng)期預(yù)后。入門--球囊擴(kuò)張(D2B)時(shí)間是評(píng)價(jià)STEMI救治情況及急診PCI質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)和量化指標(biāo)[2]。我院于2015年12月成立胸痛中心，并通過(guò)中國(guó)胸痛中心認(rèn)證。自建立以來(lái)，我院聯(lián)合院前120急救中心、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、急診、心內(nèi)科、心外科、檢驗(yàn)科和影像學(xué)科等，開(kāi)通了以團(tuán)隊(duì)醫(yī)療模式救治危及生命的急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞等急性非創(chuàng)傷性胸痛患者的綠色診療通道，使STEMI的臨床搶救效果得到明顯的改善，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選取我院急診科就診的符合STEMI臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)并行急診PCI的患者作為研究對(duì)象,診斷標(biāo)準(zhǔn)參考 《2013年AHA／ACCF ST段抬高型心肌梗死診療指南》[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病已超過(guò)12 h的STEMI患者，無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)異常；②到達(dá)我院前已經(jīng)接受溶栓或PCI等血運(yùn)重建治療；③具有急診PCI或抗凝抗血小板治療禁忌證，如消化道大出血、腦出血等[4]。對(duì)照組為胸痛中心認(rèn)證前采用傳統(tǒng)診療模式的2015年11至12月的就診患者共79例，其中男63 例，女 16 例，年齡 33～85 歲，平均（61.58±12.36）歲；觀察組為胸痛中心認(rèn)證后采用規(guī)范化就診流程的2016年11至12月的就診患者共84例，其中男66 例，女 18 例，年齡 27～84 歲，平均（59.80±13.23）歲，兩組年齡（t=0.886，P=0.377）、性別（χ2=0.034，P=0.854）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法 回顧性調(diào)閱本院患者電子病歷信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，對(duì)比D2B時(shí)間及進(jìn)-出急診室時(shí)間。D2B時(shí)間指患者入門至球囊擴(kuò)張的時(shí)間，進(jìn)-出急診室時(shí)間指患者入門至離開(kāi)急診室轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室的時(shí)間。

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)診療模式,即患者入院經(jīng)護(hù)士分診后，先去門診大廳掛號(hào)然后由急診科醫(yī)生接診,護(hù)士遵醫(yī)囑行心電圖檢查后醫(yī)生結(jié)合臨床癥狀作出診斷,電話通知心內(nèi)科介入醫(yī)生會(huì)診,確診后由心內(nèi)科醫(yī)生聯(lián)系導(dǎo)管室準(zhǔn)備行急診PCI術(shù),護(hù)士遵醫(yī)囑進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備,家屬到住院處辦理住院手續(xù)后，護(hù)士將患者送入介入中心[5]。

1.2.2 觀察組 我院胸痛中心認(rèn)證后，急診科對(duì)就診流程進(jìn)行優(yōu)化。采取“先診治，后收費(fèi)”的原則，患者到診后，護(hù)士不必等待醫(yī)生醫(yī)囑，立即問(wèn)診、行心電圖檢查，檢測(cè)生命體征，詢問(wèn)癥狀，查看體征，然后進(jìn)行預(yù)檢分診，家屬憑借預(yù)檢分診單掛號(hào)。急診科設(shè)立獨(dú)立且專用的分診、掛號(hào)、辦理住院窗口，方便患者及家屬辦理各種手續(xù)。一旦急診科醫(yī)生初步診斷患者為STEMI后則立即開(kāi)啟院內(nèi)綠色通道：護(hù)士進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備、電話通知心內(nèi)科介入醫(yī)生會(huì)診（5 min內(nèi)到達(dá)）、通知超聲科進(jìn)行床旁心臟超聲檢查，并啟動(dòng)導(dǎo)管室系統(tǒng)（15 min內(nèi)完成導(dǎo)管室的術(shù)前準(zhǔn)備）等團(tuán)隊(duì)醫(yī)療模式。心內(nèi)科醫(yī)生查看患者后進(jìn)行術(shù)前談話，家屬簽署手術(shù)同意書(shū)，開(kāi)通一鍵住院綠色通道，患者可先進(jìn)入介入中心行急診PCI術(shù)，家屬后補(bǔ)辦住院手續(xù)，節(jié)省了等待時(shí)間。急診科改善了建筑格局，與導(dǎo)管室僅一墻之隔，急診護(hù)士與介入中心護(hù)士利用完善的電子交接單，交接患者的生命體征、靜脈用藥、相關(guān)病史、過(guò)敏史等[6]，從而快速安全地轉(zhuǎn)送STEMI患者至導(dǎo)管室。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)所有計(jì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，兩組患者的年齡采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，兩組患者的性別采用卡方檢驗(yàn)，兩組患者D2B時(shí)間、進(jìn)-出急診室時(shí)間數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，所以用中位數(shù)、四分位距表示，使用獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者急診STEMI行PCI D2B時(shí)間、進(jìn)-出急診室時(shí)間比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者D2B時(shí)間、進(jìn)-出急診室時(shí)間比較[min，M(P25，P75)]

結(jié)果顯示，觀察組患者D2B時(shí)間、進(jìn)-出急診室的時(shí)間較對(duì)照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 優(yōu)化就診流程縮短D2B時(shí)間 建筑布局改善后，改變了以往患者先經(jīng)急診護(hù)士分診，再去門診大廳掛號(hào)、到住院處辦理住院手續(xù)的繁瑣就診流程，在急診護(hù)士站旁設(shè)立獨(dú)立且專用的掛號(hào)、繳費(fèi)及住院窗口，方便了患者及家屬辦理各種手續(xù)。急診搶救室與導(dǎo)管室后門比鄰設(shè)置，一步之遙，轉(zhuǎn)運(yùn)患者既快捷又安全。急診科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)分秒必爭(zhēng)地完成緊急搶救：心內(nèi)科介入醫(yī)生會(huì)診、導(dǎo)管室術(shù)前準(zhǔn)備、床旁心臟超聲檢查、相關(guān)化驗(yàn)、藥物治療等。急診醫(yī)生第一時(shí)間通知介入醫(yī)生并啟動(dòng)導(dǎo)管室系統(tǒng),急診護(hù)士連續(xù)的護(hù)理、無(wú)縫隙的交接,這些都確保了患者得到及時(shí)的救治。

3.2 優(yōu)化就診流程縮短進(jìn)-出急診室時(shí)間

3.2.1 “先診治，后收費(fèi)”診療模式縮短進(jìn)-出急診室時(shí)間 患者到診后，護(hù)士不必等待醫(yī)生醫(yī)囑，立即問(wèn)診、行心電圖檢查，檢測(cè)生命體征，詢問(wèn)癥狀，查看體征，然后進(jìn)行預(yù)檢分診，家屬憑預(yù)檢分診單掛號(hào)。急診救治流程的優(yōu)化,避免了家屬等待掛號(hào)、繳費(fèi)、辦理住院,護(hù)士等待各項(xiàng)醫(yī)囑等方面的時(shí)間浪費(fèi)。護(hù)士床旁檢測(cè)心肌標(biāo)志物，20 min左右出結(jié)果，費(fèi)用不足的患者仍然按流程診治及手術(shù)。開(kāi)通患者綠色通道的權(quán)限由醫(yī)務(wù)部下放到急診醫(yī)生。心內(nèi)科醫(yī)生開(kāi)通一鍵住院綠色通道，患者可先進(jìn)入介入中心行急診PCI術(shù)，家屬后補(bǔ)辦住院手續(xù)，節(jié)省了等待時(shí)間。

3.2.2 優(yōu)化的護(hù)理?yè)尵饶Ｊ娇s短進(jìn)-出急診室時(shí)間。STEMI患者的護(hù)理?yè)尵劝A(yù)檢分診、心電圖鑒別、持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)、吸氧、建立靜脈通道和使用急救藥物，必要時(shí)給予心肺復(fù)蘇和除顫。針對(duì)STEMI搶救流程，對(duì)急診科護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)化、高質(zhì)量的全員培訓(xùn)[7]，每周進(jìn)行搶救演練，保證每位STEMI患者在10 min內(nèi)完成心電圖，20 min內(nèi)完成采血，30 min內(nèi)服雙抗藥，90 min內(nèi)實(shí)施PCI治療。護(hù)士采取“定人、定崗、定時(shí)、定位”的模式進(jìn)行搶救，所有搶救物品、儀器等一律在規(guī)定位置放置，并做到全員熟知，以提高默契配合搶救的能力，爭(zhēng)分奪秒完成術(shù)前準(zhǔn)備，盡快將STEMI患者送往導(dǎo)管室。此外，完善的電子交接流程，規(guī)范了急危重癥患者術(shù)前交接的內(nèi)容，填補(bǔ)了交接時(shí)易產(chǎn)生的漏洞，增強(qiáng)了護(hù)理人員的責(zé)任心，提高了轉(zhuǎn)運(yùn)交接的安全性。

4 小結(jié)

胸痛中心的目標(biāo)是在最短的時(shí)間內(nèi)將急性胸痛患者送至具有救治能力的醫(yī)院，接受最佳治療。由于診療不規(guī)范等原因，STEMI患者早期接受再灌注比例低，存在介入治療延遲等問(wèn)題。我院建立胸痛中心后實(shí)行全院團(tuán)隊(duì)協(xié)作的急診就診流程的目的就是盡最大程度減少STEMI患者在分診、診斷、檢查、治療、護(hù)理、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中時(shí)間的浪費(fèi)，使患者在可救治的“時(shí)間窗”內(nèi)得到及時(shí)救治[8]。優(yōu)化的就診流程強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)人員的時(shí)間觀念，優(yōu)化了醫(yī)療和護(hù)理工作流程，而且最大限度地縮短了D2B時(shí)間和進(jìn)-出急診室的時(shí)間，有助于STEMI患者得到最及時(shí)的救治和獲得良好的預(yù)后效果。