段成規(guī)

（貴州省六盤水市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，貴州 六盤水 553403）

真菌性鼻竇炎（FRS）是鼻腔鼻竇多發(fā)性特異性感染性疾病，其中以非侵襲性真菌性鼻竇炎（NIFRS）更為常見[1]。其中又以非侵襲性真菌性上頜竇炎中的真菌球類型最為常見，近幾年，影響非侵襲性真菌性鼻竇炎的因素多種多樣，如藥物的不合理使用、慢性疾病等。真菌性鼻竇炎的治療以手術(shù)作為首選已是不爭的事實。針對非侵襲性真菌性上頜竇炎中的真菌球病理類型，臨床均采取首選手術(shù)治療[2]，手術(shù)術(shù)式有：傳統(tǒng)的柯陸氏徑路，鼻內(nèi)鏡中鼻道上頜竇徑路+柯陸氏徑路，鼻內(nèi)鏡中鼻道上頜竇徑路+下鼻道開窗徑路，鼻內(nèi)鏡中鼻道上頜竇徑路等，目前這些徑路根據(jù)不同的病情在臨床上都在應(yīng)用，這些術(shù)式各有優(yōu)缺點。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)器械和手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，目前可以采用創(chuàng)傷更小、更符合上頜竇生理功能的手術(shù)方式術(shù)來解決非侵襲性真菌性上頜竇炎的真菌球類型疾病?，F(xiàn)將我科治療非侵襲性真菌性上頜竇炎（真菌球）類型的兩種手術(shù)：鼻內(nèi)鏡中鼻道上頜竇手術(shù)+下鼻道開窗手術(shù)，鼻內(nèi)鏡中鼻道上頜竇手術(shù)[3-5]進行臨床比較分析，以期為該病治療方案的選擇提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：現(xiàn)將2010年10月至2017年6月來我院接受治療的24例非侵襲性真菌性上頜竇炎的真菌球患者納入本研究，按照入院順序按入院月份隨機分為實驗組和對照組各12例，實驗組患者給予鼻內(nèi)鏡中鼻道上頜竇手術(shù)+下鼻道開窗手術(shù)，對照組患者給予鼻內(nèi)鏡中鼻道上頜竇手術(shù)。納入標準：均為單側(cè)非侵襲性真菌性上頜竇炎的真菌球類型。排除標準：單純真菌性篩竇炎、單純真菌性蝶竇炎、侵襲性真菌性鼻竇炎。

按照入院順序按入院月份隨機分為實驗組和對照組，實驗組男3例，女9例，年齡30～82歲，平均53歲，病程0.5個月～10年，平均1.26年，合并有糖尿病者4例（入院時血糖已控制在8mmol/L以下），有1例合并有陳舊性肺結(jié)核，胸部CT：肺部結(jié)核纖維增殖表現(xiàn)。對照組男3例，女9例，年齡27～80歲，平均48歲，病程1個月～5年，平均1.01年，1例伴有鼻中隔偏曲。合并有糖尿病者2例（入院時血糖已控制在8 mmol/L以下）。有1例合并有陳舊性肺結(jié)核，胸部CT：肺部結(jié)核鈣化灶。兩組患者的性別比例、年齡構(gòu)成等資料比較，具有可比性。所有患者均未長期應(yīng)用抗生素及糖皮質(zhì)激素。

該組病例臨床癥狀有：鼻塞、膿涕、涕血、頭痛、頭昏；可單個癥狀或合并1～2個癥狀出現(xiàn)。術(shù)前行鼻內(nèi)鏡檢查：患者病變側(cè)鼻腔均有不同程度的中鼻甲及中鼻道黏膜水腫，中鼻道可見少許膿性分泌物，部分患者鼻腔外側(cè)壁向鼻腔內(nèi)側(cè)膨出。術(shù)前行鼻竇CT檢查（冠狀位+軸位）顯示：所有病例有影像學(xué)特征性改變，在軟組織窗中均為單側(cè)上頜竇內(nèi)有不同程度軟組織占位性病變，軟組織影內(nèi)可見不均勻、不規(guī)則點狀鈣化斑塊。部分病例上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)向鼻腔內(nèi)側(cè)膨脹性吸收破壞。所有病例均無眶紙樣板、上頜竇前壁、上頜竇外側(cè)壁的骨質(zhì)破壞。

1.2 方法：兩組患者手術(shù)均在局部麻醉下進行，輔以強化麻醉（芬太尼0.1 mg加咪唑安定2.5 mg加異丙嗪25 mg）。

對照組：有鼻中隔偏曲者先行鼻中隔矯正術(shù)，中鼻甲有病變者進行中鼻甲成形術(shù)，合并篩竇病變的患者術(shù)中也一并將篩竇開放并將相關(guān)病變組織清除。采用Messerklinger術(shù)式，在0°鼻內(nèi)鏡下，切除鉤突，向前向后咬切擴大上頜竇自然開口，注意向前時不要傷及上頜骨內(nèi)的鼻淚管（部分患者上頜竇自然開口已為真菌團塊所破壞而呈不同程度擴大，在清除竇口周邊病變組織要注意辨別是否有眶紙板、鼻淚管周邊骨質(zhì)缺損），要充分擴大上頜竇自然開口，使其直徑達（1.5×1.0）cm以上，尤其是橫徑一定要達到1.5～2.0 cm以上（便于下一步用30°鼻內(nèi)鏡觀察并處理上頜竇內(nèi)病變），清理竇腔內(nèi)灰黑色豆渣樣狀或泥沙狀物真菌團塊，在鼻內(nèi)鏡下利用不同角度內(nèi)鏡清除竇內(nèi)真菌團塊及竇內(nèi)病變黏膜及竇內(nèi)膿性分泌物，盡量保留竇腔內(nèi)正常黏膜。用生理鹽水經(jīng)彎頭吸引器進入上頜竇腔內(nèi)多個方向沖洗，尤其是前壁與下壁交角處易殘留真菌代謝物的位置，至少沖洗在3次以上。見生理鹽水沖洗術(shù)腔后沖洗液清亮，再次用3%雙氧水沖洗上頜竇腔內(nèi)多個方向，尤其是前壁與下壁交角處易殘留真菌代謝物的位置，也至少沖洗在3次以上。再次用生理鹽水沖洗上頜竇腔內(nèi)后，用碘伏再次沖洗上頜竇腔內(nèi)多個方向，也至少沖洗在3次以上。最后用生理鹽水沖洗上頜竇腔。用不同角度的鼻內(nèi)鏡觀察上頜竇腔，因上頜竇手術(shù)開口橫徑較長，在1.5～2.0 cm以上，可以觀察到上頜竇腔內(nèi)大部分情況。術(shù)后給予中鼻道填塞明膠海綿結(jié)束手術(shù)。

實驗組：手術(shù)方式同對照組，只是開放上頜竇自然開口直徑可無需達到（1.5×1.0）cm以上，橫徑也無需達到1.5～2.0 cm以上。從上頜竇開口處用生理鹽水、3%雙氧水、碘伏同樣沖洗上頜竇腔。在此基礎(chǔ)上，以下鼻道開窗器在下鼻道前端（下鼻道前緣后1.0～1.5 cm處）穿刺進入上頜竇腔內(nèi)，經(jīng)開窗器伸入鼻內(nèi)鏡觀察上頜竇內(nèi)病變清理情況，發(fā)現(xiàn)病變殘留的從中鼻道上頜竇開口處給予處理。術(shù)后給予中鼻道及下鼻道填塞明膠海綿結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后病理學(xué)檢查：經(jīng)鑒別為曲霉菌，按臨床分類診斷為非侵襲性真菌性上頜竇炎（真菌球）。所有患者術(shù)后均未使用抗真菌藥物治療。從第2天開始，術(shù)后給予生理鹽水沖洗竇腔，從第2天開始，按時進行鏡下檢查，清理鼻腔痂皮及膿性分泌物，必要時配合沖洗上頜竇。出院后按時進行復(fù)診，最初1個月1周/次，后逐漸降低復(fù)診次數(shù)，并觀察患者病情進行復(fù)診周期確定。復(fù)診時，注意檢查鼻腔鼻竇引流是否通暢，清除鼻腔內(nèi)痂皮、肉芽等異物，確保鼻內(nèi)鏡下術(shù)腔黏膜上皮化。

1.4 療效標準：治愈：鼻塞、膿涕、涕血、頭痛、頭昏癥狀消失，鼻內(nèi)鏡下創(chuàng)面愈臺，竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物，并可見血管紋分布，上頜竇沖洗出液清潔。

好轉(zhuǎn)：介于治愈和無效之間。無效：癥狀未改善，竇口開放不良或閉塞，發(fā)現(xiàn)膿性分泌物。

2 結(jié) 果

實驗組、對照組共24例均獲治愈，術(shù)中及術(shù)后均未見并發(fā)癥、手術(shù)效果較好。術(shù)后隨診3～6個月，鼻內(nèi)鏡6個月后復(fù)查為治愈，竇腔內(nèi)無異常分泌物，隨訪未見復(fù)發(fā)。

3 討 論

真菌感染在臨床上較為常見，其發(fā)病原因目前主要認為包括：①長期治療或服用抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物而導(dǎo)致的免疫功能低下；②鼻腔異常的解剖結(jié)構(gòu)，使得鼻腔鼻竇的通氣障礙，從而有利于真菌生長繁殖，真菌長期定居在鼻黏膜上，引發(fā)疾病。③內(nèi)環(huán)境改變導(dǎo)致發(fā)病，真菌致病與機體內(nèi)環(huán)境“三低一高”有關(guān)，即低氧、低pH值、低免疫功能及富糖環(huán)境。本組病例中共有6例患者伴發(fā)糖尿病，所占比例為25%。明顯高于普通人群。中老年女性多見。本組病例中男女比例均為3∶1；平均年齡為48～53歲。

目前國內(nèi)報道真菌性上頜竇炎的真菌球是非侵襲型真菌性鼻竇炎中最常見的臨床類型，真菌球多發(fā)于上頜竇。手術(shù)是治療非侵襲性真菌性上頜竇炎的主要手段[2]。本組病例中均未全身及局部應(yīng)用抗真菌藥物治療，術(shù)后未見真菌復(fù)發(fā)，說明手術(shù)徹底清除上頜竇腔內(nèi)真菌病灶后，并在術(shù)后保證上頜竇口的充分開放引流是防止真菌性鼻竇炎復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。

傳統(tǒng)的柯陸氏徑路是治療非侵襲性真菌性上頜竇炎的傳統(tǒng)術(shù)式，術(shù)中能夠獲得良好的視野，切除病灶效果也十分明確，但該術(shù)式具有創(chuàng)傷較大、術(shù)中容易對鼻竇鼻腔正常生理功能產(chǎn)生明顯影響以及術(shù)后竇口引流不暢等缺陷[2]。在本組病例中，實驗組采用鼻內(nèi)鏡中鼻道上頜竇徑路+下鼻道開窗徑路治療非侵襲性真菌性上頜竇炎[3]，術(shù)中能夠獲得較好的視野，但仍然有部分區(qū)域無法直視，同時增加了患者鼻腔下鼻道的損傷，有可能在術(shù)后增加鼻腔粘連的機會。鼻內(nèi)鏡中鼻道上頜竇開窗手術(shù)治療非侵襲性真菌性上頜竇炎臨床效果確切[2]，與實驗組術(shù)后效果相同。擴大上頜竇口并維持術(shù)后長期充分的引流及通氣從而完全改變真菌賴以生存的環(huán)境，對患者鼻竇鼻腔生理功能的恢復(fù)十分有利，符合鼻竇一竇口鼻道復(fù)合體的解剖功能，使鼻竇建立足夠的通氣引流通道，對鼻腔鼻竇創(chuàng)傷更小，對患者鼻竇鼻腔正常生理功能影響最小。以往由于器械限制及上頜竇開口較小，竇腔內(nèi)容易病變殘留，導(dǎo)致鼻竇炎復(fù)發(fā)。在本組病例中，對照組采用不同角度鼻內(nèi)鏡，同時充分擴大上頜竇自然開口，使其直徑達（1.5?1.0）cm以上，尤其是橫徑一定要達到1.5 cm以上，雖然仍有部分區(qū)域無法直視，但結(jié)合用生理鹽水、3%雙氧水、碘伏反復(fù)沖洗上頜竇腔，同樣可以達到鼻內(nèi)鏡中鼻道上頜竇手術(shù)+下鼻道開窗手術(shù)的術(shù)后效果，并且減少了患者鼻腔下鼻道的損傷。

作者認為對于單純非侵襲性真菌性上頜竇炎的真菌球患者最好采用鼻內(nèi)鏡中鼻道上頜竇手術(shù)治療，術(shù)中充分的擴大上頜竇自然開口，尤其是橫徑一定要達到1.5 cm以上，術(shù)中結(jié)合用生理鹽水、3%雙氧水、碘伏反復(fù)沖洗上頜竇腔。該手術(shù)臨床效果確切，對維持術(shù)后長期充分的上頜竇引流及通氣十分有利，從而完全改變了真菌賴以生存的環(huán)境，對鼻腔鼻竇創(chuàng)傷更小，對患者鼻竇鼻腔正常生理功能影響最小，可作為首選手術(shù)徑路方案。

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