萬川 蘇曉紅

330006南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科（萬川）；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院性病科（蘇曉紅）

為提高治療效果和延緩淋球菌對廣譜頭孢菌素（extended-spectrum cephalosporins，ESC）耐藥性的發(fā)展速度，美國、澳大利亞、加拿大和歐洲等國家或地區(qū)均推薦采用頭孢曲松0.25或0.5 g單次肌內(nèi)注射聯(lián)合阿奇霉素（azithromycin，AZM）1或2 g單次口服作為無并發(fā)癥淋病的一線治療方案［1-3］。而且ESC聯(lián)合AZM治療可能對咽部淋球菌感染具有更好的療效［4］。然而，AZM耐藥淋球菌的流行，特別是AZM高度耐藥菌株在多個(gè)國家或地區(qū)出現(xiàn)，對聯(lián)合治療方案的長期有效性造成了威脅。在缺乏新的治療淋病有效藥物前提下，有必要增加對AZM耐藥淋球菌的耐藥現(xiàn)狀、耐藥機(jī)制及產(chǎn)生原因的了解，以更有效地篩查或監(jiān)控AZM耐藥菌株，控制或延緩其耐藥性的蔓延。

一、淋球菌對AZM的耐藥性

淋球菌對AZM的耐藥性因時(shí)間和地區(qū)不同而有所變化。目前淋球菌對AZM的敏感性下降，而耐藥呈上升趨勢，但個(gè)別國家仍保持較低的耐藥率。

1.國外耐藥情況：從1990年代始，對AZM敏感性下降或耐藥淋球菌逐漸出現(xiàn)在全球多個(gè)國家和地區(qū)［5］。2001年阿根廷［6］首先發(fā)現(xiàn)AZM高度耐藥淋球菌［最小抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）≥ 256 mg/L］，隨后在英國、意大利、美國、瑞典和加拿大等國家也相繼檢測出了AZM高度耐藥菌株［7］。阿根廷、智利、巴西和烏拉圭四國的AZM平均耐藥率由2000年的6%上升到2009年的23%［8］。印度STD中心報(bào)道，AZM耐藥率由2002—2006年的0.8%上升至2007—2012年的1.5%［9］。2015年加拿大報(bào)道，AZM耐藥率由2011年的0.4%上升至2014年的3.3%［10］。歐洲淋球菌抗生素監(jiān)測項(xiàng)目報(bào)告顯示了相似的趨勢，對AZM耐藥的淋球菌從2012年的4.5%升高至2014年的7.9%［11］。然而，美國淋球菌對AZM耐藥率仍然保持較低水平，2012年其耐藥率僅為0.3%［12］。

2.國內(nèi)耐藥情況：我國于1992年加入WHO西太區(qū)淋球菌抗生素監(jiān)測項(xiàng)目，但AZM尚未納入國家耐藥監(jiān)測系統(tǒng)。因此，有關(guān)AZM耐藥性的研究報(bào)道較少。2008—2009年間南京和重慶兩城市的淋球菌對AZM耐藥率分別為6.8%、1.2%，其MIC最高值＞64 mg/L，但沒有做更高濃度的MIC值測定，不能確定是否存在高度耐藥菌株［13］。廣州地區(qū)2009—2013年間淋球菌對AZM耐藥率為15.9%，MIC最高值為64 mg/L，未發(fā)現(xiàn)高度耐藥菌株［14］。2015年Xue等［15］首先報(bào)道了在杭州市檢出2株AZM高度耐藥淋球菌臨床株，其MIC值均為2 048 mg/L，表明AZM高度耐藥淋球菌在中國出現(xiàn)。

二、淋球菌對AZM的耐藥機(jī)制

AZM作為一種大環(huán)內(nèi)酯類藥物，主要通過與細(xì)菌核糖體50S亞基的23S rRNA結(jié)合，阻斷轉(zhuǎn)肽酶作用和干擾mRNA翻譯，從而選擇性抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。目前研究表明，藥物作用靶位的改變（如23S rRNA基因特定位點(diǎn)突變）是淋球菌對AZM耐藥的主要原因［16-17］。同時(shí)，藥物外排的增加也參與AZM的MIC值上升［18］。

1.作用靶位的改變：細(xì)菌核糖體50S亞基中的23S rRNA基因V區(qū)轉(zhuǎn)肽酶中心環(huán)（肽鍵結(jié)合位置）是AZM的主要作用靶點(diǎn)［16-17］。該區(qū)域突變可改變AZM與核糖體結(jié)合的靶點(diǎn)構(gòu)象，降低AZM與靶點(diǎn)作用的親和力，從而引起耐藥［17］。23S rRNA基因V區(qū)具有4個(gè)等位基因，迄今報(bào)道的所有AZM高度耐藥淋球菌均存在23S rRNA基因至少3個(gè)等位基因的A2143G（淋球菌編號(hào)；對應(yīng)于大腸桿菌編號(hào)A2059G）點(diǎn)突變［6-7，17］。Chisholm等［17］研究發(fā)現(xiàn)，單個(gè)等位基因的A2143G突變不足以產(chǎn)生高度耐藥，其MIC值類似于野生型菌株，原因可能是余下3個(gè)等位基因仍可與藥物發(fā)生作用。另有研究發(fā)現(xiàn)，23S rRNA基因V區(qū)的2個(gè)或2個(gè)以上等位基因C2599T（淋球菌編號(hào)；對應(yīng)于大腸桿菌編號(hào)C2611T）突變與AZM低中度耐藥有關(guān)，且該位點(diǎn)突變不出現(xiàn)在高度耐藥菌株中［16，18］。Demczuk等［18］報(bào)道的214株AZM低中度耐藥菌株中有130株出現(xiàn)3～4個(gè)等位基因C2599T突變。有學(xué)者提議，如果未來核酸擴(kuò)增試驗(yàn)?zāi)軌蛱娲芮蚓囵B(yǎng)作為常規(guī)檢查，可利用以上突變位點(diǎn)對淋病患者進(jìn)行AZM耐藥性篩查［17］。

其他可修改核糖體靶位的基因包括erm基因（編碼核糖體甲基化酶）、rplD（編碼核糖體蛋白L4）和rplV（編碼核糖體蛋白L22）。erm基因編碼的核糖體rRNA甲基化酶可使23S rRNA 2058位（大腸桿菌編號(hào)）的腺嘌呤殘基甲基化，阻斷大環(huán)內(nèi)酯類抗生素與核糖體的結(jié)合，從而導(dǎo)致耐藥［7］。目前至少已發(fā)現(xiàn)8類erm基因，常見的有ermA、ermB、ermC和ermF。核糖體蛋白L4和L22結(jié)合于23S rRNA的I區(qū)，是肽出口通道的組成部分；而大環(huán)內(nèi)脂類抗生素通過該通道進(jìn)入核糖體。當(dāng)編碼L4的rplD或編碼L22的rplV基因突變不僅阻礙肽出口通道、減少藥物的被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，而且破壞藥物與細(xì)菌的結(jié)合位點(diǎn)，從而降低大環(huán)內(nèi)酯類抗生素與靶點(diǎn)間的親和力［19］。然而，近期文獻(xiàn)報(bào)道的AZM耐藥淋球菌臨床菌株中極少檢測出以上基因突變，提示它們在AZM耐藥機(jī)制中的作用有限［7，18］。

2.外排增加：淋球菌對抗生素耐藥涉及多個(gè)外排泵系統(tǒng)。MtrCDE泵屬于耐藥-結(jié)節(jié)化-細(xì)胞分化（resistancenodulation-cell division，RND）外排泵家族，能夠通過細(xì)胞間隙排出結(jié)構(gòu)不同的疏水性抗生素（如AZM、紅霉素）、β內(nèi)酰胺類（如青霉素和ESC）及四環(huán)素類抗生素［7］。MtrCDE外排泵的表達(dá)受到順式（MtrR蛋白）和反式作用因子（MtrA）的負(fù)向和正向調(diào)節(jié)［20］。mtrR基因編碼轉(zhuǎn)錄阻遏蛋白MtrR，負(fù)向調(diào)控MtrCDE操縱子。兩個(gè)重要區(qū)域的改變?nèi)鏼trR基因編碼區(qū)的螺旋-轉(zhuǎn)角-螺旋區(qū)域的G45D突變或二聚化結(jié)構(gòu)域的錯(cuò)義突變H105Y，均可影響MtrR蛋白與mtrCDE啟動(dòng)子區(qū)的結(jié)合能力，繼而上調(diào)MtrCDE外排泵的表達(dá)，可能引起疏水性抗生素的耐藥［7］。此外，mtrR啟動(dòng)子區(qū)的13 bp反向重復(fù)序列內(nèi)的單堿基（A）缺失突變，可引起啟動(dòng)子-10至-35區(qū)域的空間減少，從而抑制mtrR基因的轉(zhuǎn)錄，上調(diào)MtrCDE的表達(dá)［20］。Shigemura等［21］發(fā)現(xiàn)，相對于AZM的MIC值較低組（≤0.25 mg/L），mtrR啟動(dòng)子區(qū)單堿基（A）缺失突變率在MIC值較高組（≥0.5 mg/L）比例更高（P＜0.001）；因此，認(rèn)為mtrR啟動(dòng)子區(qū)單堿基（A）缺失突變參與了AZM MIC值的升高。此外，近期研究也發(fā)現(xiàn)，該外排泵的失活可降低AZM的MIC值，并可恢復(fù)AZM耐藥淋球菌的敏感性［22］。

MacAB泵屬于ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)子外排泵家族，能夠排出大環(huán)內(nèi)酯類藥物。然而，Demczuk等［18］的研究中，230株AZM耐藥淋球菌僅有9株出現(xiàn)MacAB外排泵過度表達(dá)，提示該外排泵系統(tǒng)在淋球菌對AZM耐藥機(jī)制中不起主要作用。

三、淋球菌對AZM產(chǎn)生耐藥的原因

由于1 g的AZM不能完全清除淋球菌感染，而2 g劑量不良反應(yīng)大（主要為胃腸道反應(yīng)），因此，AZM不再被推薦單獨(dú)治療淋?。?］。然而，因其具有半衰期長和細(xì)胞滲透性強(qiáng)的特點(diǎn)，能有效清除沙眼衣原體感染，故AZM（1 g）已被多個(gè)國家性病治療指南推薦作為沙眼衣原體感染的一線治療藥物［1-2］。目前的研究表明，淋球菌常與沙眼衣原體發(fā)生共感染，共感染率達(dá)16.4%［23］。來自英格蘭和威爾士淋球菌抗生素監(jiān)測項(xiàng)目的報(bào)告顯示，為了控制共感染，淋病患者服用AZM的比例顯著升高［24］。此外，部分患者雖診斷為淋病，但除予AZM之外，未聯(lián)用其他特異性治療藥物（如頭孢曲松）［23-24］。令人擔(dān)憂的是，當(dāng)淋球菌與沙眼衣原體共感染發(fā)生時(shí)，特別是淋病未能及時(shí)診斷或未予特異性治療，而僅給予亞致死劑量的AZM治療，將使這些淋病患者和淋球菌頻繁暴露在選擇性壓力之下，可能引起AZM的MIC值上升或耐藥［24］。有報(bào)道1例無并發(fā)癥泌尿道淋病男性患者，治療前AZM的MIC值為0.125 mg/L，經(jīng)口服AZM 1 g治療后3周出現(xiàn)耐藥（MIC 3 mg/L）［25］。在體外實(shí)驗(yàn)中，通過不同梯度亞抑菌濃度AZM誘導(dǎo)，可引起敏感菌株快速出現(xiàn)自發(fā)突變，從而導(dǎo)致AZM耐藥［16-17］。以上事實(shí)表明，除了淋球菌非凡的耐藥進(jìn)化能力，AZM的不規(guī)范使用所造成選擇性壓力的存在可能是淋球菌對AZM產(chǎn)生耐藥的主要原因之一。

四、結(jié)語

作為無并發(fā)癥淋病聯(lián)合治療方案的重要組成部分，AZM仍是有價(jià)值的治療藥物。然而，在全球范圍內(nèi)淋球菌對AZM的耐藥率整體呈上升趨勢，且高度耐藥菌株逐漸增多，并出現(xiàn)治療失敗病例，提示AZM耐藥性已經(jīng)對聯(lián)合治療方案的治療效果造成威脅。為了維持聯(lián)合治療方案的長期有效性，一方面應(yīng)對沙眼衣原體感染患者進(jìn)行淋球菌篩查，加強(qiáng)淋病的診斷，并對所有淋病患者合理用藥、規(guī)范治療；另一方面需要繼續(xù)加強(qiáng)對AZM的耐藥性監(jiān)測和耐藥機(jī)制的研究，發(fā)展快速檢測耐藥表型與基因型的技術(shù)，鑒定耐藥菌株的特性和傳播特點(diǎn)以及監(jiān)控臨床治療失敗的病例，以控制或延緩AZM耐藥趨勢的進(jìn)一步發(fā)展。