蘇曉紅

淋球菌耐藥離我們多遠

淋病奈瑟菌（淋球菌）是常見的性傳播疾病——淋病的致病菌。淋球菌耐藥是自20世紀30年代抗生素用于淋病治療以來，感染者和醫(yī)生們不得不周期性面對的問題。歷史規(guī)律顯示，每間隔10～20年，在單藥治療的國家和地區(qū)便會出現對當時使用的抗生素耐藥的淋球菌，并迅速在全球范圍內播散，致使該藥物不得不退出淋病治療領域。

淋球菌自身基因組的高頻變異及所處的復雜微生物環(huán)境是其強大的耐藥進化能力的分子基礎。淋球菌幾乎利用了所有已知的耐藥機制：產生抗生素滅活酶，改變抗生素作用靶點，增加抗生素外排并減少內流等。而抗生素的不規(guī)范使用和人群性行為模式的改變也為淋球菌耐藥菌株的出現和播散提供了便利條件。

繼磺胺類、青霉素、四環(huán)素、喹諾酮類抗生素慘遭被耐藥淋球菌“淘汰”的厄運后，目前被普遍使用的廣譜頭孢菌素正面臨著相同的威脅。頭孢曲松（一種肌注的廣譜頭孢菌素）250毫克或大觀霉素2克是我國現行指南推薦的無并發(fā)癥淋病的治療方案。雖然大觀霉素治療淋病失敗的病例在我國僅有個案報道，迄今尚未見頭孢曲松治療失敗的淋病病例報道，但我院性病門診及國內多個監(jiān)測哨點近年來的耐藥監(jiān)測數據均提示，淋球菌對頭孢曲松的敏感性呈下降趨勢。

可以預見的是，若缺乏新的可安全有效用于臨床的防治方案，淋球菌必將突破目前的藥物防線，“無法殺滅”的淋球菌將會成為巨大威脅。

淋球菌耐藥有多可怕

從個體角度講，淋球菌耐藥所導致的持續(xù)帶菌狀態(tài)，可能使感染在局部蔓延或血行播散。導致附睪炎、精囊炎、播散性淋球菌感染等近期并發(fā)癥；以及不孕、慢性盆腔炎癥、異位妊娠等遠期生殖系統(tǒng)不良事件。此外，作為促進艾滋病病毒（HIV）感染的獨立危險因素，淋球菌感染時程的延長無疑會增加HIV感染的風險。

從群體角度講，淋球菌耐藥使得傳染源的消除成為空談。青霉素高度耐藥淋球菌株的出現曾直接導致了淋病小規(guī)模的社區(qū)流行。目前，全球有5株頭孢曲松高水平耐藥淋球菌株被確認，所幸這些菌株尚未發(fā)現區(qū)域內或國際間播散的跡象。值得注意的是，其中兩種耐藥菌株分別分離自女性性工作者和男男性行為者，高傳播頻率人群的耐藥菌攜帶提示了潛在的傳播風險。如果耐頭孢曲松菌株流行，大大增加淋病的醫(yī)療成本。

如何應對淋球菌耐藥

判定并妥善處理淋球菌耐藥導致的治療失敗是耐藥防控的關鍵，也是感染者及其性伴最為關心的問題。治療后（培養(yǎng)法3天后，核酸擴增試驗2周后）再次出現淋球菌陽性結果的患者，應進行詳盡的病史回顧，排除因再次接觸感染、其他藥物干擾、注射操作不當等原因導致的治療失敗。如不存在上述情況，并已留存治療前/后菌株，可進一步行藥敏試驗和基因型分析。兩次菌株基因型一致且至少后續(xù)分離株對治療藥物的敏感性減低，可判定為可能的耐藥所致治療失敗病例。此時應予以高度重視，盡可能參考藥敏結果調整復治方案，重復以上的隨訪判愈流程，直至淋球菌被完全清除。

值得強調的是，癥狀緩解或持續(xù)并不能作為判斷治療成功與否的依據。一者，一些感染者雖然存在淋球菌的持續(xù)感染，但卻沒有癥狀表現（處于帶菌狀態(tài)），比如女性患者及咽部感染淋球菌的患者；再者，尿道炎癥狀無明顯緩解有可能是由未治愈的合并感染所致，并非淋球菌本身未被清除。

淋球菌感染者應遵照醫(yī)生的治療建議，接受規(guī)范的治療，避免自行超處方用藥，應及時與醫(yī)師交流病情，并按約定時間隨訪，配合完成取材、相應的病原體檢查及性伴追蹤，在醫(yī)師治愈前，應嚴格避免性接觸。