1 病例資料

患者，女性，24歲，主因“左眼視物模糊1個(gè)月”于2015年12月就診本院神經(jīng)內(nèi)科?；颊?個(gè)月前于勞累、情緒緊張后出現(xiàn)左眼視物模糊，伴左眼眶周痛，偶有惡心，視物模糊逐漸加重，無頭痛、嘔吐、一過性黑蒙、耳鳴、視物成雙、四肢麻木無力等，外院診斷“視神經(jīng)炎”，并給予激素沖擊治療，上述癥狀一度曾有好轉(zhuǎn)，但激素減量過程中左眼視物模糊再次加重。

既往史：體健，否認(rèn)外傷史和手術(shù)史，否認(rèn)其他眼病史、全身病史、家族遺傳病史，未婚未育，月經(jīng)規(guī)律，量可，無痛經(jīng)。

入院查體：血壓：120/80 mmHg，體型正常。神志清楚，言語流利，高級(jí)皮層功能正常，右眼裸眼視力1.0，左眼裸眼視力0.9，雙眼眼壓正常，雙眼瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼相對(duì)性瞳孔傳入障礙陰性，眼底可見雙眼視盤水腫，視盤顳側(cè)視網(wǎng)膜可見灰白水腫條紋，未見出血滲出灶（圖1）。雙眼正位，眼球運(yùn)動(dòng)正常。其余神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。

入院輔助檢查：血白細(xì)胞8.26×109/L，血小板656.0×109/L，紅細(xì)胞4.7×1012/L。尿便常規(guī)、生化常規(guī)、血感染、腫瘤及免疫相關(guān)指標(biāo)均正常。心電圖：心率77次/分，竇性心律不齊，心電軸左偏。Humphrey視野：雙眼生理盲點(diǎn)擴(kuò)大（圖2）。腰穿壓力＞330 mm H2O，腦脊液常規(guī)、生化及感染相關(guān)檢測(cè)無異常。

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平掃及增強(qiáng)未見異常。腦計(jì)算機(jī)斷層掃描靜脈成像（computed tomography venography，CTV）：右側(cè)乙狀竇內(nèi)充盈缺損，靜脈竇血栓形成？進(jìn)一步數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查顯示：上矢狀竇和左橫竇變細(xì)，左側(cè)乙狀竇閉塞；右側(cè)橫竇乙狀竇交接部狹窄（圖3）。

圖1 雙眼底照像

圖2 雙眼Humphrey視野灰度圖和模式偏差概率圖

骨髓病理檢查：骨及骨髓組織、造血組織與脂肪組織及粒細(xì)胞紅細(xì)胞比例大致正常，巨核細(xì)胞增生明顯，呈現(xiàn)多形性與異位，巨核細(xì)胞集簇易見，結(jié)合臨床符合原發(fā)性血小板增多癥（免疫組化：CD20+個(gè)別+，CD45RO-，CD61+，CD235a+，MPO+，ki-67+，F(xiàn)e-，Ag+，PAS-）（圖4）。骨髓穿刺基因型：PCRJKA2（Polymerase Chain Reaction-Januskinase2）第617氨基酸位點(diǎn)（纈氨酸/苯丙氨酸）突變檢測(cè)結(jié)果為陽性。基因型為G和T雜合子。定性PCR檢測(cè)CALR（Calreticulin）基因第9外顯子基因突變檢測(cè)結(jié)果為陰性。PCRMPL（Polymerase Chain Reaction-Myelo-Proliferative Peukemia virus）第515氨基酸位點(diǎn)（色氨酸/亮氨酸或色氨酸/賴氨酸）突變檢測(cè)結(jié)果為陰性。

入院診斷：“雙側(cè)視盤水腫、顱內(nèi)壓增高綜合征可能性大”。據(jù)患者各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果及骨髓穿刺病理及基因型分析，除外了其他骨髓增殖異常，依據(jù)2008年修訂的世界衛(wèi)生組織骨髓增生性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，最后診斷：“雙眼視盤水腫、原發(fā)性血小板增多癥、靜脈竇血栓形成、繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高”。

診療過程：入院后給予阿司匹林抗血小板聚集、醋甲唑胺減少腦脊液分泌等治療。出院視力：右眼：1.2/左眼：1.0，建議患者到血液科正規(guī)診治?；颊叱鲈何淳驮\血液科，出院2個(gè)月自行停用醋甲唑胺，出院4個(gè)月后患者再次出現(xiàn)雙眼視力下降，雙眼視力：右眼0.5/左眼無光感，于外院行雙側(cè)視神經(jīng)鞘減壓術(shù)，術(shù)后視力恢復(fù)至右眼0.5/左眼光感，對(duì)癥治療并加用干擾素降細(xì)胞、低分子肝素抗凝，逐漸過渡為華法林抗凝治療。隨訪至今（距手術(shù)時(shí)間約7個(gè)月），未再次出現(xiàn)視力下降加重及其他癥狀。

2 討論

視盤水腫并非一個(gè)真正獨(dú)立的疾病，而是由各種因素導(dǎo)致篩板兩側(cè)壓力平衡失調(diào)的一個(gè)共同體征。常見病因有：①顱內(nèi)高壓引起的視盤水腫，如腦腫瘤、良性顱高壓癥、腦靜脈竇血栓形成、腦出血；②浸潤(rùn)性視神經(jīng)病變，如白血病等；③全身性感染，如梅毒等；④中毒性視神經(jīng)病變，如甲醇、維生素A過量；⑤免疫性疾病，如原田病；⑥全身性疾病，如惡性高血壓、腎病[2]。在所有病因中，顱內(nèi)高壓引起的視盤水腫最為常見。引起顱內(nèi)壓增高的機(jī)制很多，包括各種因素如感染、炎癥、血管病等引起顱腔內(nèi)容物的體積增大、顱內(nèi)占位性病變、先天性顱骨畸形等。

圖3 數(shù)字減影血管造影

圖4 骨髓病理檢查

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成可使顱內(nèi)靜脈回流受阻導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，病因或危險(xiǎn)因素可分為感染性和非感染性，前者常繼發(fā)于頭面部或其他部位化膿性感染或非特異性炎癥，后者則多與高凝狀態(tài)、血液瘀滯、血管壁損傷以及各種顱內(nèi)壓過低等有關(guān)，部分原因不明[3]。

原發(fā)性血小板增多癥是指外周血液中血小板數(shù)量超過正常血小板計(jì)數(shù)的上限450×109/L[4]，主要表現(xiàn)為骨髓中巨核細(xì)胞和粒細(xì)胞顯著增生伴反應(yīng)性纖維結(jié)締組織沉積，伴髓外造血。此病主要表現(xiàn)為出血和血栓形成傾向，出血癥狀一般不嚴(yán)重，但嚴(yán)重外傷或手術(shù)后的出血可能危及生命。血栓形成在老年患者中易見到，年輕患者中較少見。動(dòng)脈和靜脈均可發(fā)生，但動(dòng)脈血栓形成更多見。原發(fā)性血小板增多癥并發(fā)顱內(nèi)靜脈竇血栓少見，在小樣本顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的臨床分析中，原發(fā)性血小板增多癥引起者占s[5-6]。

本例患者為年輕女性，單眼視力下降起病，視功能損害輕，入院后完善眼底照相可見雙視盤水腫，視野表現(xiàn)為雙眼生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，診斷首先考慮顱內(nèi)壓增高，腰椎穿刺證實(shí)患者顱內(nèi)壓增高。本患者入院后血及腦脊液檢驗(yàn)除外感染性、免疫性疾病，顱腦MRI、計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查除外顱內(nèi)占位、顱骨畸形等，血常規(guī)血小板數(shù)量增多，進(jìn)一步骨穿并進(jìn)行骨髓病理涂片檢查及基因分析證實(shí)為原發(fā)性血小板增多癥。基因型分析示PCR-JKA2第617氨基酸位點(diǎn)（纈氨酸/苯丙氨酸）突變檢測(cè)結(jié)果為陽性，此突變導(dǎo)致了JAK2不依賴細(xì)胞因子的持續(xù)活化，通過信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活子信號(hào)途徑與其他途徑引起骨髓增殖性改變[7]。CTV及DSA檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。血小板數(shù)量的顯著增多導(dǎo)致高聚集性血栓形成，而靜脈竇血栓形成致腦脊液循環(huán)受阻從而引起顱內(nèi)壓增高。

此患者以單眼視力下降發(fā)病，無發(fā)作性黑蒙、搏動(dòng)性耳鳴、復(fù)視等，并非典型的顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)，故曾在外院診斷為“視神經(jīng)炎”。來我院就診后，因患者激素等治療效果不佳，且雙側(cè)視盤水腫，疑診顱內(nèi)壓增高。因此，如果視神經(jīng)炎臨床表現(xiàn)不典型，治療效果不佳時(shí)，要警惕有無其他疾病的可能，以免耽誤病情延誤治療。

患者給予阿司匹林和醋甲唑胺治療后病情曾短暫穩(wěn)定，但后來視力又進(jìn)行性下降，考慮原因可能有兩個(gè)方面，一是自行停用醋甲唑胺；二是未遵囑到血液科行原發(fā)病的治療。此病不僅要治療靜脈竇血栓形成所致顱內(nèi)壓增高，還需針對(duì)病因治療，治療藥物有羥基脲、干擾素等。如果僅給予抗凝或抗血小板聚集、降顱壓等治療，而不治療原發(fā)性血小板增多癥，那么不會(huì)有好的治療效果[8]。

綜上，原發(fā)性血小板增多癥是顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的少見病因，在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高伴顱內(nèi)靜脈竇血栓形成時(shí)，要想到原發(fā)性血小板增多癥的可能。對(duì)以視力下降為首發(fā)癥狀的不典型病例，要注意鑒別。對(duì)此病的治療，不僅要降顱壓等對(duì)癥治療，還要針對(duì)原發(fā)性血小板增多癥等病因進(jìn)行治療，才能有滿意的治療效果。

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