朱柯宇　龐龍　霍劍　董國(guó)軍　段俊國(guó)

視盤(pán)內(nèi)出血伴視盤(pán)旁視網(wǎng)膜下出血這一疾病并不常見(jiàn),主要表現(xiàn)為視盤(pán)表面出血同時(shí)伴有視盤(pán)旁視網(wǎng)膜下出血,出血可蔓延至玻璃體內(nèi)。本病出血可自行吸收,視力預(yù)后較好,多發(fā)生于中、青年和輕、中度視盤(pán)傾斜近視患者,亞洲女性多見(jiàn),常單眼發(fā)病[1]。本病起病突然,癥狀輕,患者多以飛蚊癥、眼前遮擋感及輕度視力障礙為主要癥狀就診。檢查可見(jiàn),眼前節(jié)正常、玻璃體無(wú)炎癥表現(xiàn),但可出現(xiàn)玻璃體渾濁。眼底視網(wǎng)膜血管正常,其主要病變位于視盤(pán)及其周?chē)?視盤(pán)表面可見(jiàn)火焰狀鮮紅色出血及鼻側(cè)視網(wǎng)膜下半月形暗紅色出血[2]。Kokame等將其稱(chēng)為視盤(pán)內(nèi)出血伴視盤(pán)旁視網(wǎng)膜下出血(intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage,IHAPSH)[3]。

1　病例資料

患者：女性,28歲,2017年6月 因“右眼視力下降伴眼前暗影遮擋感5天”入院?；颊唠p眼屈光不正,右眼高度近視史多年,否認(rèn)受眼外傷及Valsalva動(dòng)作,無(wú)其他病史。眼科檢查:視力:右眼:0.06(-7.0DS聯(lián)合-0.5DC×5°矯正至0.5),左眼:0.5(-3.25DS聯(lián)合-0.75DC×5°矯正至0.8),眼壓:右眼15mmHg、左眼:13.7mmHg;外眼及眼前節(jié)未見(jiàn)異常。眼底見(jiàn):右眼(圖1)豹紋狀眼底,視盤(pán)表面出血,呈火焰狀,覆蓋整個(gè)視盤(pán)并累及周?chē)暰W(wǎng)膜;緊鄰視盤(pán)的旁邊視網(wǎng)膜下也有暗紅色的視網(wǎng)膜下出血,位于鼻側(cè)12點(diǎn)至5點(diǎn)鐘方向,呈新月形,視網(wǎng)膜顳側(cè)見(jiàn)玻璃體積血,視盤(pán)有輕度隆起,視網(wǎng)膜血管正常,周邊網(wǎng)膜未見(jiàn)出血及裂孔,左眼前節(jié)及眼底未見(jiàn)異常。FFA(圖2):右眼玻璃體腔內(nèi)出血,視盤(pán)旁視網(wǎng)膜淺層出血伴視盤(pán)血管擴(kuò)張,輕微滲漏,及視盤(pán)鼻上方大片狀視網(wǎng)膜下出血;B超(圖3):見(jiàn)右眼視盤(pán)輕度隆起,玻璃體渾濁,未見(jiàn)視網(wǎng)膜脫離征象,左眼未見(jiàn)異常。入院后輔助檢查:血、便、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能未見(jiàn)異常。診斷為視盤(pán)內(nèi)出血伴視盤(pán)旁視網(wǎng)膜下出血(IHAPSH)。

治療上,囑患者半坐臥位,以促進(jìn)玻璃體腔內(nèi)積血下沉吸收,予云南白藥及腎上腺腙片口服止血,同時(shí)根據(jù)中醫(yī)辨證論治,給予涼血止血,活血化瘀中藥生蒲黃湯加減。治療4天后,右眼視盤(pán)旁片狀出血及視網(wǎng)膜下出血大致同前,下方沉積視網(wǎng)膜出血較前明顯吸收,囑患者出院繼續(xù)門(mén)診治療。7月10日患者復(fù)診,訴右眼前暗影及眼前飄動(dòng)物消失,右眼矯正視力明顯提高(0.04,-7.00DS聯(lián)合-0.50DC×5°矯正至1.0),眼底鏡見(jiàn)右眼玻璃體積血吸收,視盤(pán)上出血及視盤(pán)旁視網(wǎng)膜下出血較前明顯減少,予昆布眼藥水、血栓通膠囊、明目地黃膠囊及甲鈷胺片,活血散瘀、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。8月14復(fù)診,患者右眼矯正視力進(jìn)一步提高(0.04,-6.50 DS聯(lián)合-0.50 DC×5°矯正至1.2),右眼玻璃體積血吸收,視盤(pán)周?chē)梢?jiàn)放射狀出血吸收,視盤(pán)周?chē)暰W(wǎng)膜下暗紅色瘀血完全吸收(圖4)。

圖2　玻璃體腔內(nèi)出血,視盤(pán)旁視網(wǎng)膜淺層出血伴視盤(pán)血管擴(kuò)張輕微滲漏,及視盤(pán)鼻上方大片狀視網(wǎng)膜下出血

2　討論

IHAPSH原因不明,好發(fā)于亞洲青年女性,多數(shù)有近視,單眼多發(fā),起病突然,但癥狀較輕,以飛蚊癥及輕度視力障礙為主。眼前節(jié)與玻璃體無(wú)炎癥表現(xiàn),主要病變表現(xiàn)在視盤(pán)及其周?chē)?。視盤(pán)表面出血,量少時(shí)呈火焰狀,大量出血可覆蓋整個(gè)視盤(pán)并累及周?chē)暰W(wǎng)膜。除視盤(pán)出血外,緊鄰視盤(pán)的邊緣也有暗紅色的視網(wǎng)膜下出血,部位以鼻側(cè)及上方多見(jiàn),顳側(cè)少見(jiàn)。視網(wǎng)膜下出血多為半月形,環(huán)繞1/3～2/3盤(pán)沿。視盤(pán)可有輕度隆起,視網(wǎng)膜血管正常。玻璃體可有少量出血,這解釋了患眼出現(xiàn)飛蚊癥狀的原因[4]。

圖5　視盤(pán)水腫、隆起,未見(jiàn)玻璃疣

根據(jù)本病的出血和視盤(pán)水腫特點(diǎn),應(yīng)與一些疾病做出鑒別。如外傷性出血、Valsalva綜合征,可根據(jù)病史做出診斷;視盤(pán)血管炎,患者雖出現(xiàn)視乳頭水腫、隆起,但FFA檢查并未見(jiàn)典型的管壁著色、滲漏的炎癥表現(xiàn),出血范圍也與一般視盤(pán)血管炎的廣泛出血不符,血液、免疫學(xué)的檢查也可以排除該類(lèi)相

關(guān)的疾病;青光眼或高眼壓癥也常引起視盤(pán)出血,不過(guò)青光眼出血多發(fā)生在視盤(pán)上或視盤(pán)旁,出血多沿神經(jīng)纖維分布,故呈條狀或梭形,常是一處出血,且應(yīng)伴有典型的青光眼性視盤(pán)凹陷及青光眼視野缺損[4],故可排除。值得注意的是本病應(yīng)與視盤(pán)埋藏性玻璃膜疣鑒別,嚴(yán)密、張軍軍認(rèn)為[5],視盤(pán)埋藏性玻璃膜疣就是導(dǎo)致此類(lèi)視盤(pán)出血的根本原因。但張軍軍在2011年全國(guó)眼底病會(huì)議指出,對(duì)于之前報(bào)道的37例視盤(pán)出血,20年后復(fù)查僅1例存在視盤(pán)玻璃膜疣,而臨床上,玻璃膜疣雙眼發(fā)病更為多見(jiàn)。本患者為單眼發(fā)病,B超僅見(jiàn)視盤(pán)輕度隆起,未見(jiàn)視盤(pán)內(nèi)疣后聲衰的典型埋藏性玻璃膜疣超聲表現(xiàn),也未見(jiàn)視乳頭下鈣化點(diǎn)。FFA僅見(jiàn)熒光遮蔽,未見(jiàn)自發(fā)熒光及造影后期結(jié)節(jié)狀高熒光,OCT也無(wú)周?chē)c(diǎn)狀高信號(hào)、邊界和中央低信號(hào),或有高信號(hào)分布點(diǎn)的“下投陰影”等視乳頭玻璃膜疣的征象(圖5)。

3　小結(jié)

根據(jù)文獻(xiàn)資料及對(duì)本病的治療體會(huì),本病為良性的自限行疾病,病程多為2～8個(gè)月,但本文患者出血一個(gè)月就迅速吸收,可以考慮治療過(guò)程中運(yùn)用的中醫(yī)藥起到了作用,促進(jìn)了出血的吸收。關(guān)于本病的病因有多種假說(shuō),較傾向于Kokame等[3]提出的觀點(diǎn),多數(shù)病例有近視及視盤(pán)斜向插入鞏膜管或小視盤(pán)等異常,認(rèn)為鼻側(cè)隆起的視盤(pán)邊緣,可能容易損傷向視盤(pán)提供血液的脈絡(luò)膜小血管而致出血。這也解釋了無(wú)論視盤(pán)或緊鄰視盤(pán)的視網(wǎng)膜下出血都好發(fā)于視盤(pán)鼻側(cè)的原因。對(duì)本病應(yīng)深入認(rèn)識(shí)和充分了解其預(yù)后,以避免不必要的治療。

4　參考資料

[1]滕巖,于旭輝,董麗,等.視乳頭及其周?chē)暰W(wǎng)膜下出血的臨床特征[J].中華眼科雜志,2012,48(2):131-136.

[2]王珅,李東豪.視盤(pán)內(nèi)與鄰近視盤(pán)視網(wǎng)膜下出血一例[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2016,34(9):1019-1021.

[3]Kokame GT,Yamamoto I,Kishi S,etal.Intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subrctinal hemorrhage.Ophthalmology,2004,111:926-930.

[4]王吉文,常青.視盤(pán)內(nèi)與鄰近視盤(pán)視網(wǎng)膜下出血[J],中國(guó)眼耳鼻喉雜志,2012,12(2):85-87.

[5]嚴(yán)密,張軍軍.視乳頭周?chē)暰W(wǎng)膜下出血[J].中華眼底病雜志,1997,13(3):143-145.