楊 藝，謝學(xué)軍，程小芳，羅雪妮，徐銘超

0 引言

凡近視屈光度超過6.00D以上或眼軸長度大于26mm，醫(yī)學(xué)上歸類為高度近視。高度近視患者常因眼軸進行性增長而引起一系列的病理改變，其病理性改變主要包括黃斑區(qū)改變和視盤變化，黃斑區(qū)變化有漆裂紋、脈絡(luò)膜新生血管、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮等改變，視盤變化有視盤傾斜、視盤旋轉(zhuǎn)及視盤周圍萎縮弧等[1]。目前在全球范圍內(nèi)，因多方面的因素，高度近視的發(fā)病率逐年上升，尤其以中國、日本等東亞國家最為顯著[2]。有研究表明，預(yù)計到2050年，高度近視的患病率將接近全球人口的10%[3]。近幾年有大量研究結(jié)果顯示[4]，高度近視引起的黃斑病變[5]和視神經(jīng)病變導(dǎo)致的視功能喪失是致盲的主要原因之一，這一結(jié)果對保護人類視力健康具有重大臨床意義，高度近視也因此備受關(guān)注。迄今為止，關(guān)于高度近視的研究主要集中于高度近視所引起的黃斑病變，而相對于高度近視導(dǎo)致視盤形態(tài)變化的研究卻少之又少。在臨床上，高度近視的視盤形態(tài)變化不同于正視眼，大多數(shù)都存在不同程度的視盤傾斜，分析研究高度近視中視盤傾斜的本質(zhì)將有助于理解高度近視的發(fā)病機制以及其在發(fā)生發(fā)展過程中產(chǎn)生的各種病理變化，從而更好地指導(dǎo)臨床診治疾病。現(xiàn)就視盤傾斜在高度近視中的研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 視盤傾斜

1.1定義及發(fā)病機制由于歷史條件的局限，以往不同學(xué)者對視盤傾斜的定義也不盡相同。早期文獻[6]認(rèn)為視盤傾斜包含視盤旋轉(zhuǎn)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，研究者們逐漸將視盤傾斜和視盤旋轉(zhuǎn)區(qū)分開來。目前視盤傾斜被廣泛定義為視盤在垂直或水平軸位上出現(xiàn)的一側(cè)抬高，另一側(cè)壓低的一類表現(xiàn)形式。視盤旋轉(zhuǎn)被定義為視盤最大直徑與垂直軸的夾角超過15度的形態(tài)變化。

最早在1982年，Apple等[7]認(rèn)為視盤傾斜有先天和后天的因素，先天性視盤傾斜綜合征的特征一般表現(xiàn)為視盤向下或鼻下方傾斜，并伴有視盤鼻下方弧形斑及視網(wǎng)膜血管反向，這一改變通常是由于胚胎視裂具有不同程度的閉合不良引起，屬于靜止性。而后天出現(xiàn)視盤傾斜可能是近視的伴隨癥狀，并且隨著近視度數(shù)和眼軸長度的增長，視盤傾斜會呈現(xiàn)不同程度的發(fā)展[8]。Kim等[9]對118例近視兒童早期視盤改變進行隨訪(平均時間為38.1±19.6mo)，證明了隨著近視的發(fā)展，視盤旁萎縮弧的不斷增大，視盤會逐漸出現(xiàn)傾斜，由此得出視盤傾斜形狀變化是近視發(fā)展的結(jié)果，是由鞏膜拉伸引起，并且與眼軸長度有關(guān)。Jonas等[10]認(rèn)為近視性視盤傾斜可能是由于鞏膜重塑與眼軸延長造成。從已有文獻中可以看出，高度近視中視盤傾斜的發(fā)生發(fā)展可能是鞏膜生物力學(xué)改變的結(jié)果。由于高度近視鞏膜發(fā)生重塑，鞏膜向后擴張，眼球變形產(chǎn)生機械拉伸，后極部視盤周圍區(qū)域受到機械性牽拉擴張[11]，從而引起視盤顳側(cè)向后移動，表現(xiàn)為顳側(cè)壓低，鼻側(cè)抬高的形態(tài)變化。

1.2測量方法目前，視盤傾斜還未明確其標(biāo)準(zhǔn)化測量方法。臨床上常用視盤橢圓指數(shù)(ovlity index,OI)或視盤傾斜指數(shù)作為視盤傾斜度的替代指標(biāo)，當(dāng)OI<0.8[12]或傾斜指數(shù)>1.30[13]時被認(rèn)為發(fā)生了視盤傾斜。2005年Tay等[14]提出了一項關(guān)于視盤傾斜比的分類方案：OI<0.70為重度傾斜，0.70～0.74為中度傾斜，0.75～0.80為輕度傾斜，OI>0.80為無傾斜。根據(jù)臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，該系統(tǒng)的分類標(biāo)準(zhǔn)與臨床分級之間有良好的一致性。隨著科技發(fā)展，醫(yī)療儀器的革新，Hosseini等[15]在2013年使用OCT與眼底照相疊加后界定視盤邊緣連線與參考平面連線之間的夾角作為定量測量傾斜角的新方法，實現(xiàn)了測量視盤傾斜角度的量化。隨后Takehiro使用OCT對視盤周圍橫截面掃描圖像中的視網(wǎng)膜色素上皮層的走向進行定位，擬合為正弦波曲線，用該曲線的幅度來反映視盤傾斜的幅度，以減小視盤傾斜角度測量的誤差[16]。最近Liu等[17]將Takehiro的方法與視盤橢圓度相結(jié)合，更好地評估了視盤傾斜程度。在高度近視中，也沿用了上述測量視盤傾斜的方法，目前臨床上多使用OI或傾斜指數(shù)來界定視盤傾斜的發(fā)生及其程度。

2 視盤傾斜在高度近視中的研究意義

正常視盤的形態(tài)外觀大多呈現(xiàn)為卵圓形，垂直徑略長于水平徑。高度近視與正常眼的視盤形態(tài)不同，隨著近視度數(shù)的不斷增長，視盤形狀會逐漸發(fā)生畸形。新加坡一項關(guān)于青年男性(19～25歲)高度近視黃斑病變及視盤改變的研究[18]中，發(fā)現(xiàn)在574例高度近視(平均年齡為21.1±1.2歲)中有126例發(fā)生了視盤傾斜，視盤傾斜比例超過總數(shù)的1/5。然而，Chang等[19]對40歲以上的331例成年高度近視患者進行人口調(diào)查，結(jié)果顯示有190例出現(xiàn)視盤傾斜，發(fā)生視盤傾斜的比例為57.4%，其中中國人占總?cè)藬?shù)的69.63%。延艷妮等[20]研究結(jié)果與之相近，對高度近視107眼后極部形態(tài)學(xué)進行觀察，其中有44眼出現(xiàn)視盤傾斜，視盤傾斜的發(fā)生率為41.1%。一項關(guān)于青年人豹紋狀眼底特點及相關(guān)因素的研究中，顯示豹紋狀眼底出現(xiàn)視盤傾斜的比例為59.1%[21]。最近在中山眼科中心[22]的一項橫斷面研究中，對890例高度近視患者進行了視盤特征分析，結(jié)果顯示在888例高度近視患者中，出現(xiàn)視盤傾斜的比率高達(dá)81.2%。其與前幾項研究出現(xiàn)的數(shù)據(jù)差異說明高度近視出現(xiàn)視盤傾斜可能還與年齡、性別、種族有一定的相關(guān)性。根據(jù)上述文獻報道，不難看出視盤傾斜這一視盤形態(tài)的改變在高度近視中是非常常見的。因此，高度近視與視盤傾斜的關(guān)系是高度近視臨床研究中值得進一步分析探究的問題。

2.1視盤傾斜與近視程度的關(guān)系目前越來越多的研究發(fā)現(xiàn)高度近視患者的視盤傾斜程度與屈光度和眼軸長度密切相關(guān)，不同程度的傾斜能客觀反映出屈光度的大小，同時也可以作為預(yù)測高度近視病程發(fā)展及預(yù)后的指標(biāo)之一，對于臨床評估近視的發(fā)生發(fā)展具有一定的指導(dǎo)意義。

郭寅等[23]發(fā)現(xiàn)在青少年高度近視患者中，視盤傾斜率與眼底不同分級改變有顯著相關(guān)性，豹紋狀眼底分級越高，視盤越傾斜，證實了高度近視眼底病變的程度與視盤傾斜程度的相關(guān)性。邢瀟英[11]在針對近視人群的視盤形態(tài)學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)高度近視視盤傾斜度較中低度近視具有顯著差異，考慮為中低度近視眼軸增長能力有限，隨著眼軸進一步增加，視盤傾斜度顯著增加。Li等[22]的研究發(fā)現(xiàn)高度近視患者中視盤傾斜程度與近視程度、眼軸長度密切相關(guān)。還有學(xué)者[24]將高度近視分為視盤傾斜組和非視盤傾斜組，發(fā)現(xiàn)視盤傾斜組的屈光度明顯高于非視盤傾斜組。并且有研究[19]通過線性回歸分析得出屈光度每增長100度，傾斜率將增加0.02，這表明隨著屈光度的增加，眼軸長度的延長，視盤傾斜程度會隨之增大。這些研究表明，在高度近視患者中，視盤傾斜的發(fā)生率和視盤傾斜程度都與高度近視的發(fā)展有不可忽視的相關(guān)性。然而，視盤傾斜改變不僅僅是作為高度近視的病理特征，這一病理改變還會引起一系列并發(fā)癥，因此我們在評估高度近視視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)改變的同時，也必須考慮到視盤形態(tài)變化產(chǎn)生的潛在影響。

高度近視作為青光眼及各種黃斑病變的危險因素之一已被大量文獻證實，隨著研究的深入，將近視性視盤傾斜作為導(dǎo)致青光眼或影響眼底病變的相關(guān)因素的報道逐漸增多，近年來，研究視盤傾斜已經(jīng)成為高度近視合并開角型青光眼的一個熱點領(lǐng)域，除此之外，還有報道高度近視視盤傾斜是眼底黃斑病變的危險因素之一。

2.2高度近視視盤傾斜與青光眼的關(guān)系Marcus等[25]對近視與開角型青光眼之間的關(guān)聯(lián)進行了系統(tǒng)評價和Meta分析，多項流行性研究的統(tǒng)計結(jié)果顯示，近視已經(jīng)被確定為原發(fā)性開角型青光眼的危險因素，尤其是高度近視。Xu等[26]對我國4439例關(guān)于高度近視合并青光眼的橫斷面研究中也發(fā)現(xiàn)同樣的結(jié)果。然而，近視導(dǎo)致青光眼的發(fā)病機制尚不明確。目前已有多項研究表明高度近視患者視盤形態(tài)的變化對青光眼的發(fā)生發(fā)展具有重大意義，主要包括視盤傾斜和視盤旋轉(zhuǎn)。

武淑玲等[27]研究了高度近視合并原發(fā)性開角型青光眼視盤的形態(tài)改變，結(jié)果發(fā)現(xiàn)視盤形態(tài)多呈傾斜、旋轉(zhuǎn)或完全變形，且近視度數(shù)越高視盤形態(tài)變化越明顯。一項來自韓國首爾的研究[28]通過測量374例高度近視合并開角型青光眼患者的視盤傾斜度及扭轉(zhuǎn)程度，發(fā)現(xiàn)視盤傾斜與扭轉(zhuǎn)是青光眼的顯著特征，根據(jù)視盤扭轉(zhuǎn)的變化可以發(fā)現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域的視野變化。這表明由高度近視繼發(fā)的青光眼更容易出現(xiàn)視盤形態(tài)的改變，并且通過視盤旋轉(zhuǎn)位置就可以預(yù)測視野缺損的位置及程度。同樣，Sawada等[29]通過對59例中高度近視合并開角型青光眼患者觀察，發(fā)現(xiàn)視盤傾斜和扭轉(zhuǎn)有可能會引起青光眼改變，且視盤傾斜與視野缺損程度顯著相關(guān)。這些研究表明，青光眼并不是單純由屈光不正引起，而是隨著近視的發(fā)展，青光眼性視野缺損的嚴(yán)重程度將受到視盤結(jié)構(gòu)的形變影響；其可能的機制是視盤傾斜、扭轉(zhuǎn)會拉伸或扭曲視神經(jīng)纖維，從而導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突受損[30]；且視盤形態(tài)變化增加篩板的受擠壓程度，引起篩板缺陷，而異常的篩板會影響篩板內(nèi)血液供應(yīng)和軸漿運輸，最終引起神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致青光眼的發(fā)生[31]。還有研究證明[32]視盤傾斜率每增加0.1，視野缺損增加0.76倍。由此可知，高度近視引起眼底視盤結(jié)構(gòu)的改變是非常直觀的，因此研究高度近視視盤形態(tài)特征的變化及其影響因素對于研究青光眼形成機制而言是極為重要的。

青光眼性視野缺損是青光眼的一個重要視功能損害。但高度近視眼底改變往往也會導(dǎo)致視野缺損。為了臨床醫(yī)生能快速鑒別診斷青光眼樣視野缺損，眼科醫(yī)生們做出了巨大的努力。張秀蘭團隊于2022年提出非病理性高度近視視野分類新標(biāo)準(zhǔn)，為鑒別青光眼樣視野缺損和高度近視性視野缺損提供了可靠的依據(jù)[33]。高度近視相關(guān)視野缺損包括生理盲點擴張、垂直階梯、部分邊緣缺損、非特異性缺損等；青光眼樣視野缺損包括旁中心暗點、鼻側(cè)階梯、部分弓形缺損、弓形缺損等。Doshi等[34]認(rèn)為當(dāng)近視性視盤的傾斜出現(xiàn)，將導(dǎo)致眼內(nèi)壓產(chǎn)生的壓力不對稱，可能會損傷鞏膜邊緣的軸突，或者軸突穿過篩板時發(fā)生彎曲，因此視盤傾斜可能會加重眼壓施加在某些軸突上的壓力，引起軸突受損，從而影響神經(jīng)纖維，繼而出現(xiàn)相應(yīng)的視野缺損，但該研究認(rèn)為這種視野缺損是非進展性的，而青光眼產(chǎn)生的視野缺損往往是進行性發(fā)展的。因此，視盤形態(tài)分析對于臨床診斷與鑒別診斷青光眼具有重要意義，高度近視與視盤傾斜的關(guān)系可能成為臨床醫(yī)生診斷高度近視合并青光眼的一個新視窗。

2.3高度近視視盤傾斜與黃斑區(qū)變化的關(guān)系高度近視出現(xiàn)的視功能損害程度與黃斑區(qū)病變程度密切相關(guān)。2018年Sung等[35]首次應(yīng)用OCTA研究了高度近視視盤變形與視網(wǎng)膜微血管的關(guān)系，該研究發(fā)現(xiàn)中心凹無血管區(qū)面積(FAZ)隨視盤傾斜角度的增加而減小，這表明隨著高度近視視盤傾斜程度的變化，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜微循環(huán)結(jié)構(gòu)會發(fā)生改變，意味著高度近視患者視盤區(qū)域的改變和黃斑區(qū)域的改變有密切關(guān)系。新加坡學(xué)者[36]對老年人近視性視網(wǎng)膜病變進行研究后發(fā)現(xiàn)患近視性視網(wǎng)膜病變的視盤中有60%出現(xiàn)視盤傾斜，無眼底病變的視盤中僅有3%存在視盤傾斜。這表明有近視性視網(wǎng)膜病變的眼底往往呈現(xiàn)視盤傾斜的外觀。Chen等[37]發(fā)現(xiàn)視盤傾斜率減小是牽拉性黃斑病變發(fā)生的危險因素。與萎縮性和新生血管性黃斑病變相比，牽拉性黃斑病變的視盤傾斜率更低，視盤更為傾斜。陳曦等[38]依據(jù)ATN分類法將高度近視分為非病理性近視組、輕度牽拉型病變組、重度牽拉型病變組、新生血管性病變，發(fā)現(xiàn)4組視盤橢圓指數(shù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這表明隨著眼底視盤形態(tài)學(xué)的變化，可能可以預(yù)測眼底病變的進展。以上研究均表明高度近視中視盤形態(tài)變化與黃斑區(qū)變化密切相關(guān)，視盤形態(tài)變化是否會影響黃斑區(qū)改變值得繼續(xù)深入研究。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，高度近視中發(fā)生視盤傾斜的可能性極大，隨著近視度數(shù)的加深，視盤傾斜程度也不斷加重，并伴有多種眼科并發(fā)癥。其危害與視功能息息相關(guān)，不可忽視。但高度近視發(fā)生視盤傾斜的病理機制尚不明確，其中許多相關(guān)因素之間存在因果及相互影響的關(guān)系，并且視盤傾斜的定性和定量測量缺乏嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，這將導(dǎo)致研究結(jié)果的局限性和差異性，在以后的科研及臨床工作中，應(yīng)該加強對視盤傾斜發(fā)生發(fā)展機制的深入研究，探究統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化的測量方法，更多的為科研工作提供研究方向和思路，為臨床工作診療提供理論依據(jù)。