張凌　陳彬　韓宇

視網(wǎng)膜脫離是一類常見的致盲性眼病,隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展,特別是現(xiàn)代玻璃體手術技術的進步以及聯(lián)合行玻璃體腔硅油填充,越來越多的視網(wǎng)膜脫離患者得到有效救治,手術成功率達90%以上,但仍有部分患者存在手術后復發(fā)脫離的情況,如何降低復發(fā)率是學界一直探尋的話題,為此本文對過去2年中收治的病例進行回顧性研究,以探討影響視網(wǎng)膜復位的可能危險因素。

1　資料與方法

1.1　一般資料

收集2014年8月至2016年12月于樂山市人民醫(yī)院眼科診治的視網(wǎng)膜脫離患者臨床資料,共計327例(329只眼),其中男性189例(191眼),女性140例(140眼),年齡17～84歲,平均45.4歲,納入標準:(1)首診為視網(wǎng)膜脫離,并于我科接受玻璃體切切割聯(lián)合硅油玻璃體腔填充術治療;(2)病例資料完善,隨訪至少6月以上。排除標準(1)各類開放性眼外傷、化膿性眼內(nèi)炎以及脈絡膜脫離、損傷的病例;(2)外院轉入的已經(jīng)接受過視網(wǎng)膜復位手術的復發(fā)病例;(3)術后隨訪少于6月。

1.2　手術方法

所有患者均由同一主刀醫(yī)師手術,使用Alcon公司生產(chǎn)的Constellation玻璃體切割系統(tǒng)聯(lián)合非接觸超廣角鏡,采用眼球后神經(jīng)阻滯麻醉,常規(guī)三通道閉合式玻璃體切除,據(jù)術中情況行玻璃體切除、增殖膜剝離、視網(wǎng)膜激光光凝、重水填充、氣液交換等操作,術后均行玻璃體腔硅油填充。

1.3　指標定義

(1)增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(Proliferative Vitreoretinopathy PVR)分級參照1983年國際視網(wǎng)膜學會命名委員會提出的分類法分為A、B、C、D四級,本組研究將A、B級,C、D級合并統(tǒng)計;(2)年齡分為高齡組≥65歲,非高齡組<65歲;(3)近視:中低度近視<-6.0D,高度近視≥-6.0D;(4)裂孔分類:水平線以上周邊部的裂孔為上方裂孔,水平線以下周邊部的裂孔為下方裂孔,位于后極部的裂孔(包括黃斑裂孔)為后極部裂孔;(5)視網(wǎng)膜裂孔超過一個象限定義為巨大裂孔,其余為一般大小裂孔;(6)視網(wǎng)膜裂孔數(shù)量:相鄰距離不超過2PD的裂孔定義為一處裂孔,超出該范圍的視為多處裂孔;(7)手術切口分為23G組和25G+組。

1.4　統(tǒng)計方法

采用SPSS18.0軟件進行系統(tǒng)分析,組間采用χ2檢驗,各因素相對危險度采用用比值比OR(Odds ratio)表示,并計算95%可信區(qū)間(CI)。以P≤0.05為有統(tǒng)計學差異。

2　結果

2.1　病例情況

共計納入329眼,平均年齡45.4歲,其中65歲及以上者72例(72眼),PVR分級C級以上97眼(29.5%),合并高度近視72眼(21.9%),巨大裂孔47眼(14.3%),多處裂孔153眼(46.5%),下方裂孔108眼(32.9%)。術前PVR分級C級以上、高齡患者、高度近視、下方視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離風險更高(χ2=9.59,P=0.004,OR=2.90;χ2=17.47,P=0.000,OR=4.18;χ2=5.59,P=0.023,OR=2.40;χ2=19.41,P=0.000,OR=4.57)。

2.2　復發(fā)情況

共計37眼(11.2%)發(fā)生復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離,時間為術后2周至16周不等,再次手術時發(fā)現(xiàn)新裂孔的占 32.4%(12/37),原裂孔未愈合者占40.5%(15/37),裂孔合并PVR 分級C級以上者占62.2%(23/37),未見明確裂孔又合并PVR C級16.2%(6/37)。

表1　術前病情對視網(wǎng)膜脫離復發(fā)的影響

*a計算OR值時將上方裂孔和后極部裂孔合并后計算

3　討論

隨著玻璃體視網(wǎng)膜手術的進步,特別是新一代高頻、微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)的出現(xiàn)使得很多過去無法救治的視網(wǎng)膜脫離得到了有效的治療,然而仍有很多患者在玻璃體切割聯(lián)合硅油玻璃體腔填充術后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離[1],需接受再次甚至多處的手術,以往多認為是PVR的進展使得視網(wǎng)膜僵硬或增殖條索機械性牽拉而導致其無法與色素上皮層粘附[2],但隨著玻璃體手術技術的進步以及研究的深入,發(fā)現(xiàn)PVR并不是唯一的主要危險因素。

本研究就PVR分級,手術前視網(wǎng)膜裂孔情況,伴隨的眼部近視疾病以及年齡等情況進行了系統(tǒng)分析,發(fā)現(xiàn)高齡、PVR分級C以上、下方視網(wǎng)膜裂孔、高度近視是視網(wǎng)膜脫離復發(fā)的主要危險因素,其中下方視網(wǎng)膜裂孔和高齡兩個因素影響作用最大(OR),提示我們在面臨高齡患者合并視網(wǎng)膜下方視網(wǎng)膜裂孔時更需要警惕復發(fā)的可能,必要時采取相應的治療措施來預防。

下方視網(wǎng)膜裂孔的處理一直都是玻璃體手術的難點,以往玻璃體腔行長效惰性膨脹氣體填充時,由于氣體的彌散性尚可以較好的形成填充封閉,目前缺乏合法的安全眼內(nèi)填充用氣體,只能使用硅油填充,由于硅油的粘滯性,很難與下方視網(wǎng)膜形成完全的貼合和有效的頂壓,多形成一些間隙,而這些間隙由水填充,從而使得下方的視網(wǎng)膜裂孔得不到有效的封閉,且由于重力原因很多炎性因子及視網(wǎng)膜色素上皮細胞多沉積于下方,從而形成視網(wǎng)膜增殖,加速視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生[3-4]。為解決這一問題有學者提出使用重硅油填充,但存在硅油容易乳化,形成視網(wǎng)膜增殖、視網(wǎng)膜脫離、升高眼壓等并發(fā)癥[5],不適宜臨床推廣應用。也有學者提出聯(lián)合行鞏膜外墊壓術,通過玻璃體腔填充物頂壓和鞏膜外加壓雙重作用力學機制,促進裂孔封閉及視網(wǎng)膜復位[6],為臨床治療提供了另一種選擇。

由于玻璃體腔填充硅油后眼球患者保持特殊體位,比如側臥位或俯臥位,特別是長期俯臥位將帶來巨大的不適感,作為65歲以上的人群,多合并有頸椎、腰椎等系列問題,嚴重限制了其保持特殊體位的能力,也在一定程度限制了術后視網(wǎng)膜病情的恢復,加上隨著年齡的增大其脈絡膜合并有部分萎縮,使得視網(wǎng)膜的復發(fā)脫離比率升高。提示我們高齡患者的視網(wǎng)膜脫離手術前需要充分考慮患者的身體情況,以及術后特殊體位保持的能力,依據(jù)病情做更合理的手術設計,比如聯(lián)合鞏膜外加壓手術等。

高度近視眼隨著眼軸的增長,視網(wǎng)膜多容易合并視網(wǎng)膜變性以及脈絡膜萎縮,且此類患者容易發(fā)生玻璃體劈裂,在后赤道部以及周邊基地部遺留的玻璃體皮質與視網(wǎng)膜粘連緊密,玻璃體手術時不容易清除干凈,遺留的玻璃體容易提供支架形成纖維增殖,牽拉視網(wǎng)膜從而引起視網(wǎng)膜復發(fā)脫離[7]。另外高度近視眼合并的后鞏膜葡萄腫使得玻璃體腔更加不規(guī)則,硅油填充時將遺留更多的間隙,增加視網(wǎng)膜脫離的風險[8]。

本研究中37眼復發(fā)視網(wǎng)膜脫離,其中27眼因新發(fā)裂孔或者原裂孔未愈合,29合并有不同程度的PVR,提示硅油填充眼復發(fā)致病原因以裂孔因素和PVR為主,因此除了盡可能防止PVR形成外,充分細致的檢查視網(wǎng)膜,避免遺漏裂孔,對裂孔周圍玻璃體做徹底的清除,提高裂孔的閉合率是防止復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的根部措施。

綜上所述,對于高齡患者合并有下方裂孔、高度近視、PVR分級C級,行玻璃體切割手術聯(lián)合行硅油填充術后發(fā)生復發(fā)性脫離風險較高,在復發(fā)的過程中裂孔和PVR的形成是主要機制之一,提示我們在臨床中術前除針對患者病情做出個體化最優(yōu)手術方案設計外,術后的密切觀察必不可少,對于裂孔未愈合的患者及早處理,防止PVR的形成,才能最大限度降低術后復發(fā)。

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