1 病例介紹

患者女性，26歲，因“突發(fā)頭痛10天”于2016年8月18日入院。查體：血壓150/90 mmHg，心肺查體未見(jiàn)明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，精神欠佳，應(yīng)答切題，言語(yǔ)流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，顱神經(jīng)查體未見(jiàn)異常，四肢活動(dòng)自如，肌力、肌張力正常，雙側(cè)腱反射略亢進(jìn)，雙側(cè)巴賓斯基征（-），頸強(qiáng)（+），雙側(cè)克尼格征和布魯津斯基征（+）。Hunt-Hess分級(jí)：1級(jí)，F(xiàn)isher評(píng)分：1分。

既往史：高血壓病史4年，最高達(dá)180/100 mmHg，未規(guī)律用藥控制。

輔助檢查：頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）（2016-08-18）顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖1）。

入院診斷：

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤？

高血壓3級(jí)

診療經(jīng)過(guò)：考慮外院曾行常規(guī)股動(dòng)脈入路造影提示降主動(dòng)脈閉塞，故我院擬行右側(cè)肱動(dòng)脈入路數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查及血管內(nèi)治療。

圖1 患者發(fā)病當(dāng)日頭顱CT

在局部麻醉下采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)肱動(dòng)脈穿刺行DSA檢查，首先行主動(dòng)脈弓造影證實(shí)降主動(dòng)脈閉塞和雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤（圖2A、B），考慮到弓上血管走形迂曲，角度過(guò)大，將5F單彎造影管（Cordis公司）塑形（圖2C、D），超選DSA顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈A1段窄頸動(dòng)脈瘤（圖2E），以及左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈原始三叉動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤（圖2F）。

結(jié)合頭顱CT掃描的蛛網(wǎng)膜下腔出血部位完全位于右側(cè)，考慮右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈A1段動(dòng)脈瘤為此次出血責(zé)任動(dòng)脈瘤，先給予栓塞?；颊呷砺樽砗笮腥砀嗡鼗?，將長(zhǎng)度125 cm的5F單彎造影管塑形，配合加硬泥鰍導(dǎo)絲套接6F導(dǎo)引導(dǎo)管（Cordis公司），先調(diào)整造影管頭端將導(dǎo)絲送入右側(cè)頸總動(dòng)脈至頸內(nèi)動(dòng)脈，再將造影管送入頸總動(dòng)脈至頸內(nèi)動(dòng)脈，最后將套接的導(dǎo)引導(dǎo)管送入右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖段，在Traxcess微導(dǎo)絲（MicroVention公司）引導(dǎo)下將塑形后的Headway 17微導(dǎo)管（MicroVention公司）送至右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈A1段動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，依次填入5枚彈簧圈，最終達(dá)到完全栓塞，即刻造影見(jiàn)動(dòng)脈瘤不再顯影，載瘤動(dòng)脈通暢（圖3A～B）。再重復(fù)之前的操作將6F導(dǎo)引導(dǎo)管送入左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈（圖3C～D），將再次塑形后的Headway 17微導(dǎo)管頭端送至左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈原始三叉動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，反復(fù)調(diào)整第1枚彈簧圈成籃，依次再填入第2枚彈簧圈，完成大部分栓塞（圖3E～F）。術(shù)畢麻醉復(fù)蘇，患者即刻清醒，無(wú)新發(fā)神經(jīng)功能缺失癥狀。術(shù)后1 d復(fù)查頭顱CT顯示未見(jiàn)新發(fā)出血或梗死灶。

圖2 主動(dòng)脈弓DSA，單彎造影管塑形，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈超選DSA

圖3 治療過(guò)程DSA

2 討論

經(jīng)股動(dòng)脈入路進(jìn)行常規(guī)全腦血管造影檢查和血管內(nèi)介入治療是最常用、最普及的入路方式，該入路較為成熟，操作簡(jiǎn)單易行，成功率高，但遇到主動(dòng)脈弓及其以下血管嚴(yán)重迂曲甚至閉塞的情況，股動(dòng)脈入路就顯得難以達(dá)到手術(shù)目的，即使應(yīng)用加長(zhǎng)血管鞘配合超順滑導(dǎo)引導(dǎo)管依然很難獲得較好的到位和較強(qiáng)的支撐。橈動(dòng)脈入路作為一種替代入路選擇，最早在1989年由CAMPEAU[1]首先應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈造影，隨后開(kāi)始嘗試應(yīng)用于選擇性全腦血管造影，并于20世紀(jì)90年代后期逐漸推廣[2-4]。橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈入路規(guī)避了主動(dòng)脈弓及其以下血管迂曲或閉塞的問(wèn)題，由于位置表淺，尤其對(duì)肥胖患者更易于觸及穿刺，加之周圍無(wú)重要神經(jīng)、血管伴行，其周圍側(cè)支吻合血管眾多，不易發(fā)生神經(jīng)血管損傷，極少出現(xiàn)缺血、壞死事件，術(shù)后壓迫簡(jiǎn)單，不需要封堵器，傷口愈合快，可較早下地活動(dòng)，更避免了股動(dòng)脈入路的腹膜后血腫、局部假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等[5]，以及封堵器相關(guān)的下肢動(dòng)靜脈血栓、閉塞等并發(fā)癥。

該病例患者因?yàn)榻抵鲃?dòng)脈閉塞，無(wú)法經(jīng)常規(guī)股動(dòng)脈入路進(jìn)行全腦血管造影檢查，并且由于要進(jìn)行血管內(nèi)介入治療，故選用肱動(dòng)脈入路，既接收了橈動(dòng)脈入路的許多優(yōu)點(diǎn)，又因血管管徑擴(kuò)大避免了6F導(dǎo)引導(dǎo)管對(duì)橈動(dòng)脈的損傷。本中心對(duì)于入路血管較迂曲的病例，常規(guī)應(yīng)用造影導(dǎo)管作為中間導(dǎo)管，配合泥鰍導(dǎo)絲套接導(dǎo)引導(dǎo)管將后者送到位。一般來(lái)說(shuō)，應(yīng)用5F普通單彎造影管（100 cm，Cordis公司）套接8F導(dǎo)引導(dǎo)管（90 cm，Cordis公司），或者應(yīng)用5F加長(zhǎng)單彎造影管（125 cm，Cordis公司）套接6F導(dǎo)引導(dǎo)管（100 cm，Cordis公司），再配合普通泥鰍導(dǎo)絲或加硬泥鰍導(dǎo)絲，避免了導(dǎo)管交換的復(fù)雜性，導(dǎo)引導(dǎo)管中的同軸造影管也將行進(jìn)中單導(dǎo)絲的支撐不足和血管分叉處的羈絆減弱，可以保證大多數(shù)導(dǎo)引導(dǎo)管的到位，確保進(jìn)一步治療的成功進(jìn)行。在調(diào)整單彎造影管無(wú)法準(zhǔn)確指向目標(biāo)血管時(shí)，可以嘗試將造影管頭端塑形成接近simon導(dǎo)管的形狀（圖2D），便于超選入目標(biāo)血管，既可節(jié)省材料，又彌補(bǔ)了材料的缺乏或長(zhǎng)度不足。

在胚胎發(fā)育過(guò)程中，少數(shù)原始的頸動(dòng)脈-基底動(dòng)脈吻合血管未閉，常常引起一些特殊腦血管疾病的特殊臨床表現(xiàn)，在相關(guān)檢查和治療時(shí)需要注意。這類血管主要包括原始三叉動(dòng)脈（primitive trigeminal artery，PTA)、原始舌下動(dòng)脈、原始耳動(dòng)脈和寰椎前節(jié)間動(dòng)脈，其中PTA出現(xiàn)率約占85%，變異大，與臨床關(guān)系最為密切[6]。PTA起于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段，多位于海綿竇內(nèi)，可發(fā)出分支形成腦膜垂體干、海綿竇下動(dòng)脈，最后發(fā)出分支進(jìn)入三叉神經(jīng)根和腦橋[7]。PTA常常止于基底動(dòng)脈中、上段，即小腦上動(dòng)脈與小腦下動(dòng)脈之間（圖4），可供血給兩側(cè)小腦上動(dòng)脈[8]。

圖4 PTA-BA吻合血管的DSA

綜上所述，在經(jīng)股動(dòng)脈入路無(wú)法完成常規(guī)腦血管造影和血管內(nèi)介入治療時(shí)，選擇橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈入路，利用造影管和導(dǎo)引導(dǎo)管的套接方式，及造影管頭端塑形方法，可保證操作簡(jiǎn)單順利進(jìn)行。

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