沈永樂 王景續(xù) 宮樹一 穆勝凱 吳巖 尹西盟 魯澤鵬

[摘要] 目的 探討不同劑量骨水泥注入在單側經(jīng)皮椎體成形術（PVP）治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折（OVCF）中的臨床應用效果。 方法 選取2015年2月～2016年12月沈陽市骨科醫(yī)院收治的OVCF患者113例為研究對象。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（n = 57）和研究組（n = 56）。對照組患者行PVP術式時給予2.6～3.5 mL骨水泥，研究組則給予1.5～2.5 mL骨水泥。比較兩組患者術前、術后1個月、術后6個月疼痛狀態(tài)、運動功能、Cobb角、傷椎椎體前緣高度比以及骨水泥滲漏情況，同時觀察其他并發(fā)癥的發(fā)生情況。 結果 兩組患者術后1、6個月的視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）量表評分均低于術前（P < 0.05），但兩組患者術后各觀察時間點組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。兩組患者術后1、6個月的Cobb角較術前減?。≒ < 0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；兩組患者術后1、6個月椎體前緣高度比較術前顯著增加，且研究組低于對照組（P < 0.05）。研究組患者總滲漏率為7.14%（4/56），顯著低于對照組的29.82%（17/57）（P < 0.05）。兩組術后其他并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 PVP術式治療OVCF患者，1.5～2.5 mL、2.6～3.5 mL兩種不同劑量的骨水泥均可有效改善患者臨床癥狀，減輕患者疼痛，但小劑量的骨水泥可降低其滲漏率。

[關鍵詞] 不同劑量；骨水泥；單側經(jīng)皮椎體成形術；骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折

[中圖分類號] R683.205 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（c）-0071-04

[Abstract] Objective To investigate the applicative effect of different doses of bone cement injection in the unilateral percutaneous vertebroplasty （PVP） for treatment of osteoporotic vertebral compression fractures （OVCF）. Methods One hundred and thirteen patients with OVCF in Shenyang Orthopedics Hospital from February 2015 to December 2016 were selected as research objects. According to random number table method， the patients were divided into control group （n = 57） and study group （n = 56）. The control group was given 2.6-3.5 mL of bone cement for PVP， and the study group was given 1.5-2.5 mL of bone cement. The pain state， motor function， Cobb angle， the height ratio of vertebral body front edge and the leakage of bone cement was compared between the two groups before operation and 1 month， 6 months after operation， and the occurrence of other complications was observed. Results The scores of visual analogue scale （VAS） and Oswestry disability index （ODI） in different observation time was lower than those before operation in two groups （P < 0.05）， but there was no significant difference between the two groups at 1 month， 6 months after operation （P > 0.05）. The Cobb angle of the two groups 1 month and 6 months after the operation was decreased （P < 0.05）， but there was no significant difference between the two groups （P > 0.05）. The height ratio of vertebral body front edge of two groups was significantly increased 1 month and 6 months after operation， and the control group was higher than that of the study group （P < 0.05）. The total leakage rate of the study group was 7.14% （4/56）， which was significantly lower than that of the control group （29.82%， 17/57） （P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications after operation between the two groups （P > 0.05）. Conclusion The two different doses of bone cement injection （1.5-2.5 mL and 2.6-3.5 mL） in the PVP for treatment of OVCF can effectively improve the clinical symptoms and reduce the pain in patients， but the low dose of bone cement can reduce the rate of leakage.

[Key words] Different doses； Bone cement； Unilateral percutaneous vertebroplasty； Osteoporotic vertebral compression fractures

骨質(zhì)疏松是以骨量減少、骨組織顯微結構退化為主要特征的一種全身性骨病，骨折是骨質(zhì)疏松最常見和最嚴重的并發(fā)癥[1]。骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折（OVCF）好發(fā)于中老年群體，近年來隨著人口老齡化的加劇，其發(fā)病率呈不斷上升趨勢[2]。傳統(tǒng)的姑息性治療如臥床、矯形器具等可加速骨量丟失，引起肌肉萎縮，造成惡性循環(huán)，藥物治療副作用較大，近期效果一般，傳統(tǒng)的外科手術創(chuàng)傷性較大，并不能很好地滿足患者需求。隨著近年來微創(chuàng)技術的發(fā)展，單側經(jīng)皮椎體成形術（PVP）是治療OVCF的常用術式，其具有操作簡單、創(chuàng)傷小、早期鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)勢[3]。然而傳統(tǒng)的PVP術式骨水泥滲漏率較高，并發(fā)癥較多，目前臨床對于骨水泥的具體用量尚存在爭議。因此，本研究通過采用1.5～2.5 mL、2.6～3.5 mL兩種不同劑量的骨水泥，并分析其在單側PVP治療OVCF中的臨床效果，以期為臨床治療OVCF提供參考，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月～2016年12月沈陽市骨科醫(yī)院收治的OVCF患者113例為研究對象。納入標準：①經(jīng)骨密度檢查證實為骨質(zhì)疏松患者；②經(jīng)影像學顯示有壓縮性骨折；③發(fā)病時間不超過72 h；④無凝血功能障礙等禁忌證者；⑤行保守治療無效者；⑥知情本研究并簽署同意書。排除標準：①合并惡性腫瘤；②伴有嚴重糖尿病、高血壓病、冠心病等重大疾病，全身評估不能耐受手術；③合并椎管狹窄、脊髓腫瘤、脊柱感染、強直性脊柱炎、椎體血管瘤等嚴重脊柱病變者；④脊柱外傷性骨折者；⑤合并心、肺、肝、腎等臟器功能障礙者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（n = 57）和研究組（n = 56），兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2 治療方法

所有患者入院后行常規(guī)檢查，包括體檢、實驗室檢查及X線、CT、MRI等影像學檢查，常規(guī)備皮、禁食、禁水等。兩組患者體位均取俯臥位，常規(guī)碘伏消毒后采用單側入路術式，在C形臂X線機透視下確定穿刺位置并標記，采用1%利多卡因進行局部麻醉，將18G血管穿刺針沿定位點置入，透視下確定穿刺針位于傷椎體椎弓根內(nèi)，在椎體前1/3處拔出穿刺針芯后插入導針并退出穿刺針，隨后于椎體前1/3處緩慢向椎體內(nèi)注入拉絲期的骨水泥（骨水泥來自美國史塞克公司），對照組患者給予2.6～3.5 mL劑量，研究組則給予1.5～2.5 mL劑量，待骨水泥硬化后可將導針退出。兩組患者術后均平臥6 h，常規(guī)心電監(jiān)護12 h，使用抗菌素預防感染，給予鈣片等常規(guī)治療骨質(zhì)疏松。所有患者術后以回院復查的隨訪方式隨訪6個月。

1.3 觀察指標

①于術前、術后1個月、術后6個月采用視覺模擬評分（VAS）量表[4]、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）量表[5]分別評價兩組患者的疼痛程度以及運動功能，其中VAS量表分數(shù)為0～10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。ODI量表共有10個條目，每個條目0～5分，各條目分數(shù)相加得出實際總分，ODI總分=實際得分/50×100。ODI分數(shù)越高表明障礙越嚴重。②記錄兩組術前、術后1個月、術后6個月的Cobb角和傷椎椎體前緣高度比。其中Cobb角在X線或者CT檢查時測量，傷椎椎體前緣高度比=傷椎椎體前緣實際高度/上下相鄰椎體前緣高度的平均值×100%。③觀察并記錄兩組骨水泥滲漏率情況，包括椎間盤滲漏、靜脈滲漏、椎旁滲漏。④記錄兩組術后其他并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后VAS、ODI量表評分比較

兩組患者術前VAS、ODI量表評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；兩組患者術后1、6個月的VAS、ODI量表評分均低于術前（P < 0.05），但兩組組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者手術前后Cobb角、椎體前緣高度情況比較

兩組患者術前Cobb角、椎體前緣高度比比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。兩組患者術后1、6個月的Cobb角均較術前減?。≒ < 0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；兩組患者術后1、6個月椎體前緣高度比均較術前顯著增加，且研究組低于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者骨水泥滲漏情況比較

研究組患者總滲漏率為7.14%（4/56），顯著低于對照組患者的29.82%（17/57），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者術后其他并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組發(fā)生慢性疼痛2例，鄰近椎體壓縮性骨折1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.36%（3/56）；對照組發(fā)生神經(jīng)根疼痛2例，慢性疼痛2例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.02%（4/57）。兩組患者術后其他并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2 = 0.169，P = 0.681）。

3 討論

正常人的椎體由小梁骨構成，縱橫交錯形成椎體的初級結構，當外力作用于脊柱時，壓縮力由椎間盤傳導至椎體終板，由小梁骨向四周擴散，椎體內(nèi)部形成應力，當應力超過小梁骨承受強度時，小梁骨結構易遭受破壞產(chǎn)生局部裂隙，局部裂隙進一步加重形成骨折[6]。而OVCF的發(fā)病則是由于隨著骨質(zhì)疏松病情的加重，小梁骨骨密度逐漸下降，形態(tài)結構受到一定影響，當受到一定的壓縮力不能承受時，引發(fā)骨折[7]。OVCF患者臨床表現(xiàn)為疼痛，而骨水泥的注射意義則在于解除患者疼痛，緩解疼痛是臨床治療OVCF患者的重要評價指標，PVP以其可靠的止痛方式成為治療OVCF患者的有效方式，然而傳統(tǒng)的PVP手術為了使骨水泥對病變椎體充填更加飽滿，往往需要加壓注射，導致局部壓力過大，易發(fā)生滲漏，如何減少骨水泥滲漏率是臨床治療OVCF患者的重點和難點[8-9]。相關學者研究報道，骨水泥滲漏及鄰近椎體骨折均已被證實與骨水泥注射劑量密切相關[10-11]。因此，本研究通過探討不同劑量骨水泥注入量在OVCF中的應用效果，以期為臨床提供參考。

本研究結果顯示，兩組患者術后VAS、ODI量表評分均有所改善，但兩組患者術后各觀察時間點上述兩種評分組間比較差異無統(tǒng)計學意義。提示不同劑量骨水泥注入量均可有效減輕患者術后疼痛及改善運動行為能力。相關研究表明，骨水泥的注入量與止痛效果無明顯相關性[12-14]，與本研究結果基本一致。OVCF患者的疼痛來源于椎體的微小骨折，當椎體機械應力或椎體內(nèi)炎性反應變化時疼痛程度加重，而注入骨水泥可彌補骨折裂痕，減少與負載相關的機械應力，進而減輕疼痛，使疼痛癥狀得到緩解，增加患者術后運動積極性，提高運動行為能力[15-17]。從椎體恢復情況方面看：兩組患者術后Cobb角均較術前減小，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義，兩組患者術后椎體前緣高度均有所恢復，且研究組低于對照組。兩種劑量的骨水泥注射后Cobb角恢復均較為理想，其原因可能是PVP通過體位復位直接高壓注射骨水泥，可較好地將骨水泥分散到骨折微小裂隙中[18]。而使用大劑量的骨水泥患者術后椎體前緣高度恢復更高，這是因為骨水泥可增強椎體的強度和剛度，椎體前緣高度的恢復有利于恢復脊柱機械平衡[19-20]。然而也有不少研究報道，椎體塌陷是一種長期結果，不需徹底治療同時也無法恢復到正常人群的椎體前緣高度，同時在OVCF患者的臨床治療過程中，椎體高度的過度恢復易增加再次骨折的風險[21]。在術后并發(fā)癥考察方面，研究組總滲漏率低于對照組，兩組術后其他并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。提示小劑量骨水泥注入量可減少滲漏發(fā)生情況，且不增加其他并發(fā)癥的發(fā)生率。術中骨水泥發(fā)生滲漏主要是由于隨著注射劑量的增加，骨水泥超越球囊擴張形成空腔，開始順椎體壓力較低的血管孔道以及縫隙流動最終導致滲漏[22]。國外學者認為，控制骨水泥注入量是避免骨水泥滲漏的關鍵，骨水泥滲漏雖無明顯的臨床癥狀，但也有導致截癱、肺栓塞的發(fā)生風險，仍需盡量避免[23]。

綜上所述，不同劑量的骨水泥PVP治療OVCF患者均可獲得較好的臨床效果，其中小劑量骨水泥可較好地恢復傷椎椎體高度，減少滲漏情況，且不增加其他術后并發(fā)癥的發(fā)生，具有一定的臨床應用價值。

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（收稿日期：2018-05-16 本文編輯：張瑜杰）