熊山

【摘要】 目的 分析總結(jié)急性闌尾炎的誤診原因。方法 16例急性闌尾炎誤診患者作為研究對象， 分析其誤診情況。結(jié)果 16例急性闌尾炎患者中， 誤診為急性膽囊炎2例、誤診為急性胃腸炎3例、誤診為胃炎2例、誤診為泌尿系感染2例、誤診為盆腔炎3倒、誤診為右腎結(jié)石3例、誤診為痛經(jīng)1例。所有誤診患者經(jīng)多種方法治療均好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 為減少誤診， 應(yīng)及時進(jìn)行全面檢查及會診， 并不斷提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平。

【關(guān)鍵詞】 急性闌尾炎；誤診；右下腹痛

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.36.046

急性闌尾炎是臨床表現(xiàn)多樣的外科急腹癥， 誤診率很高。有資料統(tǒng)計， 急性闌尾炎的誤診率為9%～36%[1]。本文對此進(jìn)行相關(guān)研究， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院自2012年1月～2016年2月共收治誤診急性闌尾炎患者16例， 男9例， 女7例；年齡15～65歲 ， 平均年齡35.8歲。發(fā)病時有8例出現(xiàn)中上腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)燒， 有3例右下腹痛， 有1例右中上腹痛， 有2例臍周圍痛， 有2例尿頻、尿急。

1. 2 輔助檢查方法 所有患者均行常規(guī)檢查， 其中血常規(guī)顯示：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高8例；B超顯示：膽囊炎2例， 泌尿系結(jié)石3例， 盆腔炎 3例。

1. 3 研究方法 仔細(xì)分析16例誤診患者臨床資料， 觀察誤診情況， 分析誤診原因， 總結(jié)防范措施以及避免誤診的基礎(chǔ)。

2 結(jié)果

16例急性闌尾炎患者中， 誤診為急性膽囊炎2例、誤診為急性胃腸炎3例、誤診為胃炎2例、誤診為泌尿系感染2例、誤診為盆腔炎3倒、誤診為右腎結(jié)石3例、誤診為痛經(jīng)1例。所有誤診患者經(jīng)多種方法治療均好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

3. 1 誤診原因分析及防范措施 急性闌尾炎典型的臨床表現(xiàn)為上腹部和臍部周圍疼痛， 數(shù)小時后疼痛轉(zhuǎn)移到右下腹， 并在右下腹有顯著的觸痛， 一般診斷不難， 但仍存在20%左右的誤診率[2]。誤診的原因除了醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)上的問題外， 還有三個主要原因， 具體如下。

3. 1. 1 特殊人群 如小兒闌尾炎起病急、變化大、易穿孔， 病史詢問不清， 體檢配合差；由于闌尾位置不正常， 老年人反應(yīng)差， 癥狀和體征常不典型， 本組有2例老年患者， 1例誤診為右腎結(jié)石， 1例誤診為急性膽囊炎。特殊人群的特殊性掌握不夠， 如女性闌尾炎很容易和婦科病混淆。本組誤診為3例盆腔炎、1例痛經(jīng)。孕婦的闌尾由于子宮增大， 腹部體檢也與一般人不同。高位闌尾炎易與急性膽囊炎相混淆， 或者由于闌尾炎的發(fā)病較特殊， 若闌尾被異物堵塞或發(fā)生扭轉(zhuǎn)， 腹痛一開始就位于右下腹， 無明顯轉(zhuǎn)移過程， 且為陣發(fā)性， 腹部體征不明顯， 與泌尿系結(jié)石或腸痙攣癥狀相似[3]。

一些其他急腹癥表現(xiàn)類似急性闌尾炎[4]， 如胃及十二指腸潰瘍穿孔后只有少量的內(nèi)容物流到右下腹， 而引起右下腹痛， 也容易誤診為急性闌尾炎。早期腹腔炎癥刺激腸道梗阻， 腸道肌肉血管反射性痙攣等因素引起腸道收縮， 所產(chǎn)生的疼痛刺激腹腔神經(jīng)叢， 可使患者產(chǎn)生上腹和臍周痛， 當(dāng)炎癥和病變進(jìn)一步發(fā)展， 刺激病灶所在的腸系膜及壁層腹膜時， 疼痛就局限于病灶所在部位[5]。憩室炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、急性附件炎、卵巢濾泡破裂、卵巢囊腫扭、急性胃腸炎、腸蛔蟲癥、帶狀皰疹等也有類似急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)。如果要提高闌尾炎診斷的準(zhǔn)確率， 需建立在臨床檢查的基礎(chǔ)上。闌尾炎患者在進(jìn)行身體檢查的同時也要配合一些臨床癥狀進(jìn)行觀察。

3. 1. 2 知識不足、經(jīng)驗(yàn)不夠 詢問病史時粗糙， 體檢馬虎。耐心細(xì)致不夠， 短時間作出診斷， 造成誤診；對鑒別診斷不熟悉， 怕延誤診治， 草率手術(shù)；部分闌尾炎癥狀不典型時， 帶來診斷困難， 導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥， 部分年輕醫(yī)生知識不足、經(jīng)驗(yàn)不夠、責(zé)任心不強(qiáng)也是造成誤診原因之一， 還有些醫(yī)生只憑印象， 體檢不仔細(xì)， 片面性的做出診斷造成誤診。宜反復(fù)詳細(xì)詢問病史詳細(xì)體檢， 要先排除其他疾病或同時考慮其他原發(fā)病同時出現(xiàn)的可能， 擴(kuò)大思路[6]。有時闌尾炎和急性胃腸炎同時存在被誤診。

3. 1. 3 過分依賴輔助檢查 除了已公認(rèn)的急性闌尾炎超聲檢出率與操作者的技術(shù)有關(guān)外[7]。檢出率還與急性腸胃炎的發(fā)病時間和病理類型有關(guān)[8]。B超能體現(xiàn)闌尾腫大或化膿包塊， 但早期闌尾炎闌尾未腫大或有些闌尾腫大或包囊性闌尾炎在后位皮下脂肪較厚者， B超不易體現(xiàn)出來， 故必要時宜復(fù)查或做彩超以明確診斷， 對檢查結(jié)果不做客觀分析， 是造成誤診的原因[9， 10]。

3. 2 避免誤診的基礎(chǔ) 腹部多科疾病都能引起腹痛， 并表現(xiàn)多樣、癥狀體征變化快， 病因較多， 需要臨床醫(yī)師仔細(xì)鑒別診斷， 否則容易造成誤診、誤治。具體需要加強(qiáng)以下3點(diǎn)的工作。

3. 2. 1 提高思想重視程度 有少數(shù)的臨床醫(yī)生對患者診斷不夠謹(jǐn)慎， 將相似疾病診斷為闌尾炎， 如本組中的3例患者誤診為右腎結(jié)石， 由于沒有及時做輔助檢查， 導(dǎo)致患者不必要的手術(shù)， 使患者的身心受到了傷害， 另外基層醫(yī)生習(xí)慣于憑經(jīng)驗(yàn)診斷， 臨床診療不規(guī)范， 無會診制度和三級醫(yī)生查房制度， 也是導(dǎo)致誤診的原因， 應(yīng)對此進(jìn)行加強(qiáng)。

3. 2. 2 改善臨床思維局限性 本組多數(shù)誤診原因是體檢不仔細(xì)， 缺乏必要的檢查， 不了解特殊疾病的臨床癥狀和體征， 不重視一般檢查和專科檢查， 如：1例誤診為痛經(jīng)患者問診時未詢問月經(jīng)史；3例誤診為腸胃炎患者伴有嘔吐、腹瀉， 但入院時未詢問大便情況， 2例誤診為胃炎患者接診時未詢問既往史， 應(yīng)改善臨床思維的局限性。

3. 2. 3 加強(qiáng)腹部疾病與闌尾炎的鑒別診斷 急性膽囊炎在高位闌尾炎膽囊位置低時相混淆， 但膽囊炎有反復(fù)發(fā)作病史， 膽囊腫大、黃疸、肺炎、胸膜炎能引起右下腹?fàn)砍缎酝矗?但其起病急驟， 可有肺部體征和癥狀；急性腸胃炎、嘔吐、腹瀉、腹痛與闌尾炎早期相同， 但多數(shù)有飲食不潔史；胃及十二指腸潰瘍急性穿孔內(nèi)容物流到右下腹， 可出現(xiàn)類似闌尾炎的臨床表現(xiàn)。但前期有潰瘍病史， 穿孔后疼痛較闌尾炎重， 并且始終上腹壓痛更明顯；美克耳（meckel）氏憩室炎發(fā)作時似闌尾炎， 但壓痛部位在麥?zhǔn)宵c(diǎn)偏左；深度潰瘍腸穿孔多數(shù)發(fā)生在回腸末端40 cm內(nèi)， 故與闌尾炎相似， 但腹痛有高熱、腹瀉、腹脹；局限性回腸炎急性期可出現(xiàn)右下腹痛、白細(xì)胞增高與闌尾炎相似， 但有多次發(fā)作病史；宮外孕破裂少量出血可有右下腹痛、壓痛等， 但有停經(jīng)史， 疼痛劇烈；卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)疼痛比闌尾炎劇烈， 且為持續(xù)性；急性輸卵管炎疼痛部位比闌尾炎低， 為雙側(cè)， 并有子宮舉痛、腰痛；右側(cè)輸尿管結(jié)石腹膜刺激征與腹痛程度不相稱， 腰部有叩擊痛， 臨床應(yīng)加強(qiáng)腹部疾病與闌尾炎的鑒別診斷。

總之， 為減少對急性闌尾炎的誤診， 應(yīng)及時進(jìn)行全面檢查及會診， 并不斷提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平。

參考文獻(xiàn)

[1] 李榮.外科疾病誤診治與防范.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社， 2004：55.

[2] 梁斌. 誤診為急性闌尾炎18例分析. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報， 2009， 6（35）：136.

[3] 李旭明. 急性闌尾炎誤診、漏診分析. 中國當(dāng)代醫(yī)藥， 2010， 17（7）：129.

[4] 周廣偉. 異位闌尾炎的診治體會. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報， 2007， 4（12x）：

220.

[5] 熊建斌. 急性闌尾炎誤診12例分析. 江西醫(yī)藥， 2008， 43（4）：

305-306.

[6] 黃重苗. 28例急性闌尾炎誤診原因分析. 中外醫(yī)療， 2010， 29（7）：51.

[7] 曾學(xué)志.急性闌尾炎診治中的若干問題.中國誤診學(xué)雜志， 2001， 1（10）：1545.

[8] 宋剛. 急性闌尾炎誤診分析. 菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校學(xué)報， 2007， 19（1）：36-38.

[9] 褚一川， 錢豐， 劉艷萍. 非闌尾炎性疾病超聲檢查誤診為闌尾炎的原因分析. 常州實(shí)用醫(yī)學(xué)， 2016（2）：102-104.

[10] 陳小芬. 急性闌尾炎的B超診斷. 醫(yī)藥衛(wèi)生（文摘版）， 2016（4）：

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[收稿日期：2017-09-11]endprint