陳喆祎，顏方方，李梅

上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院放射科，上海200233

缺血性腦卒中的發(fā)生不僅與血管管腔的狹窄程度有關，也與動脈粥樣硬化斑塊的性質有關。國外研究發(fā)現(xiàn)約50%的腦缺血事件是由顱外動脈粥樣硬化所致[1-2]。血管重度狹窄的患者可以無腦卒中事件發(fā)生，而部分血管狹窄小于50%的患者卻有腦梗死表現(xiàn)，可見管腔狹窄程度并非判斷預后的唯一方法，頸動脈斑塊的穩(wěn)定性也是關鍵因素。因此檢查頸動脈斑塊性質對于預測缺血性腦血管疾病的發(fā)生具有重要意義[3-4]。本研究旨在比較彩色多普勒超聲與高分辨率亮血及黑血磁共振在頸動脈斑塊和頸動脈狹窄中的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月—2016年12月，選取上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院102例臨床懷疑存在顱外動脈狹窄的患者進行頭顱磁共振（magneticresonance imaging，MRI）平掃，其中男性82例、女性20例，年齡51～89歲。所有患者1周內行高分辨率亮血及黑血MRI檢查和頸部血管彩色多普勒超聲，35例患者在1個月內行數字化減影血管造影術（digitalsubtraction angiography,DSA）檢查。

1.2 方法

1.2.1 彩色多普勒超聲檢查方法采用GELogiqS6型或ESAOTE MP型彩色多普勒超聲診斷儀。探頭頻率5～13 MHz，分別探查雙側頸總動脈，探查范圍從頸總動脈主干至頸內外動脈起始處。彩色多普勒血流顯像可觀察血流狀態(tài)，檢測收縮期峰值血流速度（peak systolicvelocity,PSV）、舒張期末血流速度（enddiastolicvelocity,EDV）及阻力指數。根據斑塊的回聲強度分為低回聲、強回聲以及混合回聲斑塊（包括潰瘍型）。凡頸總動脈主干至頸內外動脈起始處發(fā)現(xiàn)斑塊者均為斑塊檢出陽性，多發(fā)斑塊時選取斑塊最大者分析。

1.2.2 高分辨率亮血及黑血 MRI檢查方法 使用3.0T磁共振儀 (Siemens,Germany)采集圖像，并聯(lián)合8通道頸部表面相控陣線圈（上海辰光公司）。線圈覆蓋頸部，并適當放置墊子使患者處于舒適體位，囑患者在序列掃描時禁止吞咽或移動以減少運動偽影。掃描范圍包括頸總動脈遠端、頸總動脈分叉處及頸內外動脈起始處。掃描序列包括快速自旋回波雙翻轉恢復T1W、T2W（層厚2mm）及梯度回波3DTOF。增強T1W掃描在注射對比劑后5～10 min內進行，掃描序列參數如前，對比劑為釓噴酸葡胺（Gd-DTPA，拜耳公司）5mL。掃描過程大約合計需要35min，所有序列均采用脂肪抑制技術以消除血管周圍脂肪的干擾。見表1。

表1 高分辨率亮血及黑血MRI檢查掃描序列參數

1.2.3 圖像分析 分別由2名在血管疾病診斷方面有經驗的放射科醫(yī)師分析MRI圖像，2名超聲科醫(yī)師分析彩超圖像，DSA圖像由2名有經驗的介入放射醫(yī)師進行評估。血管壁偏心性增厚超過1.5mm視為斑塊。斑塊所致管腔狹窄程度分級和超聲一致，判斷方法按管腔狹窄率（%）＝（正常頸動脈管徑－最小殘腔管徑）/正常頸動脈管徑×100%。以同層面、同序列鄰近的胸鎖乳突肌信號為參照，評價斑塊信號特點，分為高、等、低及混雜信號，按文獻報道的經驗分析斑塊成分。根據病變的狹窄程度分為1～4級，1級：管壁不規(guī)則或管腔狹窄＜10%；2級：管腔狹窄為10%～50%；3級：管腔狹窄為51%～99%；4級：閉塞。如果一個節(jié)段有多個部位狹窄則取最窄處評估。醫(yī)師之間有不同意見時查看原始圖像，經討論后取得一致，去除圖像質量不能診斷者。見表2。1.3統(tǒng)計學處理 以DSA結果為標準，分別計算高分辨率MRI及超聲診斷動脈狹窄≥50%的敏感性、特異性和準確度。所有數據應用 SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行處理，采用Spearman等級相關分析進行相關性分析，＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 亮血及黑血MRI中斑塊形態(tài)及信號特征 102例患者中共檢出287個斑塊，以頸總動脈分叉處及頸內動脈起始部最多。斑塊中存在鈣化的有39例，在各序列上均表現(xiàn)為呈條狀及小斑片狀的低信號。纖維帽在3DTOF和T1WI上呈等信號，T2WI上呈高信號，增強后纖維帽強化明顯，可清晰顯示其形態(tài)。脂質核心在T1WI上為等或稍高信號，T2WI為低信號，增強后部分脂質核心可見不均勻強化。斑塊表面不規(guī)則或潰瘍型斑塊18例，在黑血序列上表現(xiàn)為不規(guī)則的血管內腔表面，3DTOF上看不到黑色低信號帶或低信號帶不連續(xù)，并可見有高信號突入斑塊內。另有9例出血斑塊，在T1WI上呈現(xiàn)明顯的高信號。

2.2 高分辨率亮血及黑血MRI與多普勒超聲診斷頸動脈狹窄的準確性35例患者接受DSA檢查，兩側頸總動脈遠端及分叉處、頸內外動脈起始段共210段血管中29段血管狹窄≥50%，8段閉塞。MRI檢查中1例頸內動脈和1例頸外動脈斑塊所致狹窄＜50%，而DSA上顯示為≥50%，其余均相符。MRI診斷≥50%狹窄的敏感性、特異性和準確度分別為 94.6%、100%和99.0%。超聲檢查中有3例頸總動脈分叉處及1例頸內動脈處斑塊所致狹窄＜50%，而 DSA上為≥50%，其余均符合。超聲診斷≥50%狹窄的敏感性、特異性和準確度分別為89.2%、100%和98.1%。

102例患者中有4例頸內動脈起始部和2例頸總動脈分叉處的斑塊所致狹窄在MRI上≥50%，而在超聲中狹窄＜50%，其余均相符。另外，超聲未能分析出3例斑塊的表面潰瘍。兩者診斷血管狹窄程度的相關性Rs值為0.95，＜0.01。

3 討論

本次研究結果表明高分辨率 MRI檢查及頸部血管彩色多普勒超聲在診斷頸動脈狹窄方面一致性較高，但高分辨率 MRI的敏感性和準確度均高于超聲。值得注意的是有3例斑塊的表面潰瘍未能通過超聲檢查顯示，考慮超聲檢查具有一定的局限性，診斷準確性取決于操作醫(yī)師的手法和技術熟練程度，血管迂曲時PSV分析困難，無法檢查遠端頸內動脈狹窄，嚴重的鈣化斑也會影響血流測定[5-6]。本研究中超聲診斷血管嚴重狹窄的敏感性較 MRI低，也與此有關。不過超聲檢查費用較低廉、操作簡便且可重復性高，這些都是 MRI所沒有的優(yōu)勢。應用高頻探頭可以獲得高質量的聲像圖，通過回聲、表面形態(tài)及血液動力學對斑塊性質進行分析，也能鑒別出易損斑塊[7-8]。而高分辨率 MRI能對斑塊的穩(wěn)定性做出更為準確的分析判斷[9]。由于斑塊成分的復雜性，目前多采用多對比序列檢查方案，主要是亮血及黑血技術。隨著3.0T高場強 MRI機器以及表面相控陣線圈的應用，其信噪比和空間分辨率得到了進一步提高，能清楚地顯示血管附壁斑塊，準確診斷狹窄程度，而脂肪抑制技術能消除血管周圍高信號脂肪的干擾，且不會影響斑塊內各種組織成分的對比[10-11]。本研究以 DSA結果為標準，有2例MRI低估了狹窄程度，可能由于MRI掃描層面少，作為參照的正常管徑較大，加上血管搏動的運動偽影，最終導致血管狹窄判斷出現(xiàn)誤差。雖然高分辨率MRI的準確性、特異性及敏感性均較高，但其成像時間較長，容易產生各種運動偽影。注射對比劑后延遲掃描能部分減少管腔內偽影。

表2 彩色多普勒超聲對頸動脈狹窄的分級

圖1 ～4示左側頸內動脈（ICA）起始部出血斑塊，T1W可見明顯高信號，斑塊內部信號不均，表面不規(guī)則，管腔重度狹窄。

綜上所述，亮血及黑血 MRI與超聲在血管狹窄程度的診斷中高度相關。以 DSA結果為標準，MRI診斷血管狹窄程度的準確度更高，但 MRI圖像質量易受運動偽影干擾且成像時間較長。因此，聯(lián)合應用高分辨率 MRI和彩色多普勒超聲能有效提高頸動脈斑塊檢出率及狹窄程度的診斷準確性，鑒別易損斑塊，對于預防腦卒中的發(fā)生具有重要價值。

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