曲峻鋒，常浩，廖飛，趙智宏，王巨

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，黑龍江哈爾濱150001

肺癌是一種發(fā)病率較高的惡性腫瘤，隨著生活水平提高及生活方式改變，加之人口老齡化加劇和環(huán)境惡化，近年來(lái)其患病率逐年激增，有數(shù)據(jù)顯示全球范圍內(nèi)每年新增肺癌患者高達(dá)110萬(wàn)，且病死率較高居全球惡性腫瘤第一位[1-2]。其中非小細(xì)胞肺癌（nonsmallcelllungcancer，NSCLC）為其主要類型，約占肺癌總患病率的80%，而高達(dá)50%的NSCLC患者年齡超過(guò)60歲[3-4]。手術(shù)為早期NSCLC首選治療方案，傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)療效確切，可直接接觸并完全切除病灶，但手術(shù)切口大和失血量多，加之老年患者機(jī)體功能低下，耐受性差，因此術(shù)后肺部并發(fā)癥較多，不利于術(shù)后康復(fù)，部分患者甚至放棄治療，存在一定局限性[5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展，電視胸腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)為臨床治療NSCLC提供了新的選擇，其相比于開(kāi)胸手術(shù)具有失血量少、創(chuàng)傷小、對(duì)患者機(jī)體造成疼痛小和對(duì)心肺功能影響小等優(yōu)勢(shì)。本研究選取我院69例老年早期NSCLC患者，通過(guò)分析研究，探討電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)對(duì)老年早期NSCLC患者術(shù)后康復(fù)及CEA水平變化的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年11月—2017年1月收治的69例老年早期NSCLC患者，根據(jù)手術(shù)術(shù)式不同分組，對(duì)照組 34例，男 19例，女 15例，年齡60～80歲，平均年齡（74.5±5.0）歲，TNM分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期4例；觀察組35例，男18例，女17例，年齡61～80歲，平均年齡（75.5±4.1）歲，TNM分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期6例。2組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）符合陳孝平等編制的《外科學(xué)》中 NSCLC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；年齡均≥60歲；知情同意本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有凝血功能障礙者；腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；合并免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和肺功能異常者；肺門(mén)及縱膈淋巴結(jié)出現(xiàn)明顯腫大者。

1.3 治療方法對(duì)照組：行健側(cè)臥位，實(shí)施單肺通氣麻醉，于第5肋間前外側(cè)行12～15 cm切口，將皮膚和皮下組織逐層切開(kāi)，在背闊肌前緣向上和向下游離，分開(kāi)前鋸肌與皮下組織和皮膚之間的疏松組織，向后牽開(kāi)背闊肌，充分暴露前鋸肌后側(cè)部分，并同骨性胸壁游離，中葉和下葉切除自第6肋間進(jìn)胸，上葉切除自第5肋間進(jìn)胸，常規(guī)切除肺葉，清掃淋巴結(jié)，關(guān)閉胸腔。術(shù)后采用抗生素預(yù)防感染。觀察組：?jiǎn)畏瓮饴樽?，雙腔氣管插管，取健側(cè)臥位（上懸固定上肢于頭架上），常規(guī)消毒鋪巾，于腋中線第7或8肋間行1.2cm左右切口作為觀察孔，置入胸腔鏡，于腋前線第3或4肋間行3 cm 左右操作孔，于肩胛線第7或8肋間行操作孔（約3cm），經(jīng)操作孔置入操作器械，對(duì)患者胸內(nèi)進(jìn)行探查，若存在組織粘連則分離粘連組織，并對(duì)發(fā)育不全的肺裂予以分離，手指經(jīng)操作孔進(jìn)入觸診肺部病變，了解并切除病變組織，探查腫瘤是否完全切除。對(duì)支氣管、肺靜和動(dòng)脈進(jìn)行分離，使用內(nèi)鏡下直線切割縫合器處理支氣管殘端，楔形切除肺部周圍型結(jié)節(jié)，術(shù)中對(duì)切片予以冰凍處理，若冰凍結(jié)果為良性則結(jié)束手術(shù)，若有惡性病變則實(shí)施相應(yīng)肺葉切除，清掃患者側(cè)淋巴結(jié)，將切除的肺葉放入標(biāo)本袋并經(jīng)主操作孔移走，采用溫蒸餾水對(duì)胸腔予以清洗，進(jìn)行漏氣試驗(yàn)，留置引流管，逐層閉合胸腔。術(shù)后予以抗生素治療。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察并對(duì)比2組術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等手術(shù)情況。（2）統(tǒng)計(jì)與對(duì)比2組術(shù)后胸引管帶管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間等術(shù)后康復(fù)情況。（3）取外周靜脈血5 mL，以酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法測(cè)定比較2組血清 CEA水平變化情況。（4）對(duì)2組術(shù)后切口感染、肺栓塞、氣胸和心房纖顫等并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，用 檢驗(yàn)；以n（%）表示計(jì)數(shù)資料，用2檢驗(yàn)。＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.1 2組手術(shù)情況與比較 2組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)對(duì)比，無(wú)明顯差異（＞0.05），觀察組術(shù)中失血量明顯少于對(duì)照組（＜0.05）。詳見(jiàn)表 1。

2 結(jié)果

表1 2組手術(shù)情況與比較(±s)

2.2 2組術(shù)后康復(fù)結(jié)果與比較 相比于對(duì)照組，觀察組胸引管帶管、下床活動(dòng)及住院時(shí)間均明顯減少（均＜0.01）。見(jiàn)表 2。

表2 2組術(shù)后康復(fù)結(jié)果與比較((±s，d)

2.3 2組血清CEA水平與比較 術(shù)前觀察組血清CEA水平 （[18.90±3.22）ng/mL]與對(duì)照組血清CEA水平（[17.14±4.54）ng/mL]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后觀察組血清CEA水平 （[9.67±4.42）ng/mL]顯著低于對(duì)照組 （[15.78±3.40）ng/mL]（＜0.05）。

2.4 2組并發(fā)癥結(jié)果與比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（＜0.05）。見(jiàn)表 3。

3 討論

NSCLC為肺癌常見(jiàn)類型，具有發(fā)病率高、病情兇險(xiǎn)、病死率高和預(yù)后效果差等特點(diǎn)，有統(tǒng)計(jì)資料顯示于NSCLC早期予以手術(shù)治療，其5年生存率可達(dá)70%～90%，故患者被確診后需及早給予手術(shù)干預(yù)[7-8]。開(kāi)胸肺葉切除術(shù)為NSCLC常用手術(shù)術(shù)式，其需將患者胸壁肌肉大面積切開(kāi)，切口長(zhǎng)且深，患者術(shù)后多出現(xiàn)切口疼痛癥狀，影響其呼吸功能，增加心功能不全及肺部感染等發(fā)生率；同時(shí)該術(shù)式對(duì)患者造成的創(chuàng)傷，可產(chǎn)生急性期反應(yīng)，導(dǎo)致其機(jī)體免疫發(fā)生改變，不利于預(yù)后；此外免疫抑制可在一定程度上增加腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的幾率，影響遠(yuǎn)期治療效果[9-11]。故如何在切除病變組織的同時(shí)改善機(jī)體免疫，減少腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，促進(jìn)良好預(yù)后，已成為胸外科研究重點(diǎn)。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果與比較[（%）]

電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)的放大成像系統(tǒng)及冷光源照明為術(shù)者提供了更為精確的手術(shù)視野，使其可更加精準(zhǔn)的使用手術(shù)器械，并對(duì)相關(guān)組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行精準(zhǔn)解剖，減少對(duì)周圍組織造成的損傷，從而減少術(shù)中失血量，緩解出血所引發(fā)的機(jī)體創(chuàng)傷，減小輸血對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的負(fù)面影響，進(jìn)而提高綜合治療效果；此外電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)僅需將患者肋間肌離斷，無(wú)需切斷肋骨，有效減輕了手術(shù)給患者帶來(lái)的疼痛度，減少手術(shù)創(chuàng)傷，且術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間短，有助于其術(shù)后有效咳嗽排痰，進(jìn)而減少呼吸道感染等并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)；同時(shí)該術(shù)式減少了肺門(mén)結(jié)構(gòu)及肺組織的直接操作，進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，緩解炎癥反應(yīng)，幾乎不影響患者正常的心肺功能，減少肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，尤其適用于身體素質(zhì)差和難以耐受開(kāi)胸手術(shù)的老年患者；另外該術(shù)式可對(duì)肺部淋巴結(jié)甚至于開(kāi)胸手術(shù)難以觸及的淋巴結(jié)進(jìn)行全方位觀察和清掃，尤其是對(duì) N2淋巴結(jié)的清掃效果更佳，且術(shù)后遺留瘢痕小，患者易于接受[12]。

本研究結(jié)果顯示2組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)均較高，且觀察組術(shù)中失血量及胸引管帶管、下床活動(dòng)和住院時(shí)間小于對(duì)照組，血清 CEA水平低于對(duì)照組，提示對(duì)老年早期NSCLC患者給予電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療，效果較佳，有助于術(shù)后康復(fù)；同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，旨在說(shuō)明電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)安全性高和預(yù)后效果好。此外電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)要求高，為防止意外損傷的發(fā)生，臨床醫(yī)生需對(duì)胸部解剖結(jié)構(gòu)足夠熟悉并擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中一旦發(fā)生大出血?jiǎng)t需轉(zhuǎn)開(kāi)胸處理；若術(shù)中出現(xiàn)肺漏氣則需應(yīng)用止血紗布加強(qiáng)縫合以促進(jìn)胸膜粘連，若術(shù)后出現(xiàn)肺漏氣則采用閉式引流管對(duì)胸腔實(shí)施持續(xù)負(fù)壓吸引。同時(shí)本研究亦存在一定不足：樣本量較小，且未對(duì)遠(yuǎn)期治療效果進(jìn)行研究，有待擴(kuò)大樣本量和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療老年早期非小細(xì)胞肺癌，效果顯著，可改善患者血清腫瘤標(biāo)志物水平，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，且并發(fā)癥發(fā)生率低，具有較高臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

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