王圣隆 吳麗萍 曹靈勇★

理中湯出自《傷寒論》，原為丸劑，又名“人參湯”，由人參、干姜、炙甘草、白術(shù)組成，是治療太陰脾胃陽虛，寒濕內(nèi)盛的主方，具有溫中散寒，健補(bǔ)脾胃，溫運(yùn)中焦的功能。本方在臨床上常適用于中焦虛寒所致的諸癥，如：因中陽不足，陽虛失溫，寒從中生，而形成的畏寒肢冷、脘腹綿綿作痛；由脾胃虛寒，納運(yùn)升降失常，而導(dǎo)致的脘痞食少、嘔吐、泄瀉等；而當(dāng)人體內(nèi)腸道菌群失調(diào)時(shí)也常會(huì)引起泄瀉等疾病，作者通過對(duì)文獻(xiàn)的整理與分析，基于腸道菌群對(duì)理中湯治療脾虛泄瀉的現(xiàn)代機(jī)制進(jìn)行了進(jìn)一步深層次的闡述。

1 腸道菌群紊亂是脾虛泄瀉的重要特征

腸道微生物菌群是一個(gè)龐大復(fù)雜的生態(tài)系統(tǒng)，包含有100萬億種微生物，涉及 1000個(gè)菌種，其數(shù)量是人體細(xì)胞的10倍，腸道菌群基因組的基因容量是人的100倍以上，可見其對(duì)人體健康的影響和作用是不可忽視的。正常生理狀態(tài)下，人體腸道內(nèi)存在一定數(shù)量的細(xì)菌，包括需氧菌、兼性厭氧菌和厭氧菌，其中正常菌群有雙歧桿菌、乳桿菌、類桿菌、大腸桿菌和腸球菌等，還有少數(shù)的過路菌，如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、白色念珠菌、副大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌和變形桿菌等［1］。它們的平衡和穩(wěn)定與宿主的健康或疾病有著密切關(guān)系。正常情況下，腸道菌群維持動(dòng)態(tài)平衡，在免疫、代謝、營養(yǎng)吸收、生長(zhǎng)發(fā)育、生物屏障等方面發(fā)揮著重要作用，保護(hù)人體的健康，若腸道菌群失調(diào)，優(yōu)勢(shì)菌失勢(shì)，過路菌或條件致病菌超出正常水平即發(fā)?。?］。泄瀉時(shí)，腸道功能紊亂，腸蠕動(dòng)加快，大便次數(shù)增多，有益的厭氧菌被排出，引起菌種、比例的改變。尤其是雙歧桿菌與大腸桿菌的比值（B/E值）下降，其能有代表性反映腹瀉患者腸道菌群的變化狀況［3］。

而中醫(yī)認(rèn)為，脾主濕，脾虛失健，運(yùn)化失職，水谷精微化生及吸收輸布無力，出于魄門，癥以便溏次多為主，故脾虛濕盛是泄瀉的根本原因。中醫(yī)“脾”的運(yùn)化與消化、吸收、代謝、免疫等也有著密切的關(guān)系。脾運(yùn)健旺，則正氣存內(nèi)，可御外邪；正常的腸道菌群對(duì)機(jī)體免疫功能亦可發(fā)揮積極作用，且在免疫防御方面，脾與腸道菌群關(guān)系也較為密切［4］。當(dāng)脾失健運(yùn)時(shí)，機(jī)體免疫功能下降，出現(xiàn)消化吸收障礙，以及便溏、泄瀉等癥狀，機(jī)體各臟器間的平衡遭到破壞進(jìn)而導(dǎo)致菌群失調(diào)。而腸道菌群的失調(diào)又會(huì)進(jìn)一步加重脾虛，研究發(fā)現(xiàn)腸道微生態(tài)的失調(diào)導(dǎo)致消化、吸收功能降低，引起或加重腹瀉，因此，腸道菌群失調(diào)在脾虛濕困發(fā)病機(jī)制中起重要作用［5］。近年來，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)脾虛小鼠腸道內(nèi)的雙歧桿菌、乳桿菌和類桿菌均有不同程度的減少，而大腸桿菌和腸球菌含量均有不同程度的上升。吳三明等［6］對(duì)脾虛泄瀉患者及正常成人糞便中的10種厭氧菌、需氧菌進(jìn)行了定量研究，發(fā)現(xiàn)脾虛泄瀉患者的腸道內(nèi)生態(tài)平衡和腸道生物屏障的重要指標(biāo)，即B/E 值低于正常人，并提出“腸道中厭氧菌減少，B/E 值改變是脾失健運(yùn)患者腸道微生態(tài)學(xué)主要特征”。故脾虛泄瀉與腸道菌群的失調(diào)有著密切的關(guān)系，一方面脾虛時(shí)機(jī)體免疫力下降，外襲菌極易侵入人體，加重菌群紊亂，另一方面，脾虛腹瀉時(shí)腸道蠕動(dòng)加快，腸道中的長(zhǎng)住菌大量排出，過路菌增加，正常菌群對(duì)宿主的生理作用消失，加重腹瀉，由此形成惡性循環(huán)。

2 理中湯可通過調(diào)節(jié)腸道菌群治療泄瀉

理中湯由人參、干姜、炙甘草、白術(shù)四藥組合而成。始見于《傷寒論·辨霍亂病脈證并治》：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛……寒多不用水者，理中丸主之”。后又曰：“然不及湯?！狈街幸愿山獮榫帨仄㈥?，祛寒邪，扶陽抑陰；臣以人參補(bǔ)氣健脾；佐以白術(shù)健脾燥濕；以炙甘草為使，益氣健脾，緩急止痛。臨床上多用于治療泄瀉、嘔吐等脾胃疾病。

在藥理作用上，近現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為補(bǔ)脾益氣類中藥中含有大量苷類和糖類物質(zhì)及多種微量元素，這些苷類和糖類物質(zhì)直接促進(jìn)益生菌生長(zhǎng)，恢復(fù)腸道正常菌群［7-8］。白術(shù)作為該方的主要藥物組成之一，有補(bǔ)氣健脾之功效，可以顯著增強(qiáng)胃腸道代謝、促進(jìn)益生菌的生長(zhǎng)、改善脾虛證及調(diào)整腸道菌群紊亂。劉麗莎等［9］通過利用提取純化的白術(shù)多糖體外培養(yǎng)益生菌，研究白術(shù)多糖對(duì)益生菌的作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，白術(shù)多糖具有良好的促進(jìn)益生菌生長(zhǎng)作用，對(duì)嬰兒雙歧桿菌、青春雙歧桿菌、動(dòng)物雙歧桿菌、植物乳桿菌的促生長(zhǎng)效果較好，且該作用與添加濃度有關(guān)。人參皂苷作為人參的主要成分，也被發(fā)現(xiàn)其可以使小鼠腸道的菌群結(jié)構(gòu)和數(shù)量發(fā)生明顯改變，天然的人參皂苷口服難以被直接吸收利用，因此推測(cè)人參皂苷可能以腸道菌群作為發(fā)揮生物學(xué)作用的靶點(diǎn)，進(jìn)而行使提高健康水平等保健功能［10］。也有研究［11］發(fā)現(xiàn)，干姜醇作為干姜的主要提取物，其對(duì)腸道平滑肌運(yùn)動(dòng)具有雙向調(diào)節(jié)作用。而甘草也對(duì)胃腸平滑肌有解痙作用，可抑制腹瀉時(shí)腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，另外具有抗炎和提高免疫功能的作用［12］。人體腸道的正常運(yùn)動(dòng)為腸道菌群的正常運(yùn)作提供了良好腸內(nèi)環(huán)境。故理中湯可通過白術(shù)、人參、甘草、干姜的藥理作用，調(diào)節(jié)腸道蠕動(dòng)，調(diào)整腸道菌群紊亂從而治療脾虛型泄瀉。

近年來在現(xiàn)代機(jī)理研究上，我們主要認(rèn)為理中湯有促進(jìn)胃腸道的消化吸收，調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)，保護(hù)胃腸道黏膜，提高機(jī)體免疫力等作用［13］。一方面脾主運(yùn)化，當(dāng)脾的運(yùn)化功能失調(diào)時(shí)，脾不健運(yùn)，脾虛濕甚，從而導(dǎo)致大便次數(shù)增多，飲食減少，脘腹脹悶不適，形成脾虛泄瀉。而腸道微生態(tài)的失調(diào)也可以導(dǎo)致消化、吸收功能降低，引起或加重腹瀉，腹瀉后又會(huì)更進(jìn)一步加重菌群紊亂。卞慧敏等［14］研究發(fā)現(xiàn)理中湯對(duì)大黃所致脾虛模型小鼠有一定的治療作用，既能使正常小腸運(yùn)動(dòng)受到抑制，也能抑制小腸的亢進(jìn)運(yùn)動(dòng)。盧蘭等［15］認(rèn)為附子理中湯能促進(jìn)胃腸動(dòng)力學(xué)的恢復(fù)，且恢復(fù)效果似乎與劑量有關(guān)，表現(xiàn)為高劑量效果較明顯。理中湯也可促進(jìn)PepT1（肽轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白1）的轉(zhuǎn)運(yùn)功能，從而促進(jìn)氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)在小腸的吸收，矯正小腸氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)不足導(dǎo)致的蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良［16］。故臨床上作者多用理中湯來促進(jìn)胃腸道的運(yùn)動(dòng)與吸收，改善患者的脾胃功能，調(diào)節(jié)其腸道菌群的平衡，從而治療脾虛型泄瀉。另一方面中醫(yī)認(rèn)為“脾為之衛(wèi)”，具有防御外邪侵襲功能，相當(dāng)于機(jī)體的免疫系統(tǒng)，脾功能正常發(fā)揮的物質(zhì)基礎(chǔ)可能和各種免疫細(xì)胞因子及其之間的相互作用有關(guān)。許長(zhǎng)照等［17］研究發(fā)現(xiàn)，脾虛小鼠圓頂區(qū)被淹而減少，M細(xì)胞數(shù)也明顯降低，表明脾虛證腸道免疫功能低下，腸黏膜屏障作用減弱而易患病。正常腸道之所以能將數(shù)量巨大的細(xì)菌和毒素等有害物質(zhì)有效地局限于腸道內(nèi)，是因?yàn)槟c道黏膜免疫系統(tǒng)通過誘導(dǎo)部位和效應(yīng)部位的細(xì)胞共同發(fā)揮著生理效應(yīng)，產(chǎn)生多方面、多層次的免疫防護(hù)功能［18］。當(dāng)腸道黏膜受到破壞，免疫屏障受損時(shí)，腸道中的雙歧桿菌、乳桿菌、消化球菌、擬桿菌等厭氧菌則會(huì)減少，病原菌增多從而導(dǎo)致泄瀉等疾病。而中藥因其多組分共存、多靶點(diǎn)起效的特點(diǎn)，可通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，恢復(fù)腸道黏膜，從而對(duì)腸道微生態(tài)平衡具有顯著的調(diào)節(jié)作用。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)附子理中湯可明顯促進(jìn)飲食失節(jié)與改良的 Okabe 法所致的胃潰瘍愈合，其作用機(jī)制可能與附子理中湯提高胃黏膜SOD 活性，降低過氧化脂質(zhì)代謝產(chǎn)物 MDA 含量有關(guān)，從而增強(qiáng)胃黏膜防御能力，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)［19］。而韋祎等［20］研究也發(fā)現(xiàn)了附子理中湯對(duì)細(xì)胞免疫因子產(chǎn)生影響，通過細(xì)胞免疫因子之間的效應(yīng)可能是其改善脾陽虛大鼠免疫功能的機(jī)制之一。故理中湯可通過保護(hù)胃腸道黏膜，提高機(jī)體免疫，從而有效的調(diào)節(jié)宿主體內(nèi)的腸道菌群以調(diào)理脾虛，治療泄瀉。

3 結(jié)論

近年來，微生態(tài)調(diào)節(jié)劑已被廣泛用于治療腹瀉，療效顯著，而隨著中醫(yī)藥對(duì)泄瀉的進(jìn)一步科學(xué)研究，中藥對(duì)腸道免疫功能和菌群的調(diào)整越來越引起人們的重視，并受到了國內(nèi)外專家的肯定。中醫(yī)學(xué)防治脾胃病理論中的“扶正祛邪”，與微生態(tài)學(xué)“矯正生態(tài)失調(diào)、保持生態(tài)平衡、間接排除病原體”的整體觀類似。而運(yùn)脾亦有調(diào)節(jié)腸道菌群的作用［21］。理中湯可通過其藥理作用以及促進(jìn)腸道的運(yùn)動(dòng)與吸收，保護(hù)胃腸道黏膜及免疫屏障，進(jìn)而促進(jìn)有益菌生長(zhǎng)，抑制有害菌繁殖，維護(hù)人體內(nèi)生態(tài)平衡，治療脾虛泄瀉。理中湯對(duì)泄瀉的治療效果毋庸置疑，而對(duì)其治療機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步深入的研究，可以為臨床上使用該方提供一定的理論基礎(chǔ)和指導(dǎo)意義，也將加快中藥發(fā)展的科學(xué)化進(jìn)程。

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