成祥君，馬金霞，劉根焰，黎青

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)學(xué)部，南京 210029)

·案例分析·

大芬戈?duì)柕戮喜⒇潓D丙酸桿菌致非哺乳期乳腺炎1例

成祥君，馬金霞，劉根焰，黎青

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)學(xué)部，南京 210029)

大芬戈?duì)柕戮?；貪婪丙酸桿菌；厭氧菌；乳腺炎

非哺乳期乳腺炎臨床表現(xiàn)為乳暈部感染，常伴有乳頭溢液、膿腫形成，可反復(fù)發(fā)作，而病原菌的檢出率較低，其中以金黃色葡萄球菌多見，而大芬戈?duì)柕戮?Finegoldiamagna)與貪婪丙酸桿菌(Propionibacteriumavidum)混合感染鮮見報(bào)道。大芬戈?duì)柕戮L緩慢，占厭氧菌感染的5%～12%[1]，可引起肺部、軟組織膿腫、感染性心內(nèi)膜炎[2]、置換關(guān)節(jié)及前交叉韌帶感染[3]。貪婪丙酸桿菌為微需氧、生長緩慢的革蘭陽性桿菌，是與皮膚共生的較低致病性的細(xì)菌。該菌可引起乳腺炎，如乳房成形術(shù)后乳腺感染、老年人乳腺膿腫及非哺乳期乳腺炎[4]。本研究檢出大芬戈?duì)柕戮c貪婪丙酸桿菌混合感染致乳腺炎1例，報(bào)道如下。

1 病歷摘要

患者，女，56歲，因“7 d前發(fā)現(xiàn)左乳腫塊，伴壓痛、發(fā)紅、發(fā)熱、乳頭溢液，予以口服藥物治療(具體不詳)后效果不明顯，腫塊未有明顯變化”，于2017年4月12日收治入院。病程中患者無畏寒發(fā)熱，無頭暈頭痛，一般情況良好。入院查體：T 37.0 ℃，Bp 120/80 mmHg。專科檢查：雙乳對稱，左側(cè)乳頭凹陷，觸診結(jié)節(jié)感；左乳可見溢液，發(fā)紅；右側(cè)正常；雙側(cè)腋窩及鎖骨上均捫及腫大淋巴結(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液WBC 5.79×109/L，N 62.7%?；颊哂?011年11月曾因左乳腫塊伴乳頭溢液入院治療，手術(shù)切除膿腫后情況好轉(zhuǎn)出院，期間送檢分泌物培養(yǎng)結(jié)果為培養(yǎng)2 d無細(xì)菌生長。2017年4月13日在超聲引導(dǎo)下穿刺乳腺，抽取灰黃色膿性黏稠液體約5 mL送細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果為大芬戈?duì)柕戮拓澙繁釛U菌。外科切開沖洗，口服克林霉素、阿莫西林/克拉維酸，情況好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后隨訪3個(gè)月，狀況良好。

2 細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定

無菌操作抽取乳腺分泌物并接種于1塊血平板(法國生物梅里埃公司)置需氧環(huán)境，1塊預(yù)先厭氧放置的血平板并置于厭氧產(chǎn)氣袋(法國生物梅里埃公司)中，于35 ℃、5% CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)。同時(shí)取分泌物直接涂片進(jìn)行革蘭染色(貝索公司)，鏡檢見較多白細(xì)胞及成簇革蘭陽性球菌和革蘭陽性桿菌，且有吞噬現(xiàn)象，見圖1。培養(yǎng)72 h后需氧血平板上出現(xiàn)黃色突起大小不一菌落，5 d后可見寬大的β溶血環(huán)(圖2)，革蘭染色為陽性微彎曲桿菌(圖3)，形似“八”字，無芽胞。手工生化反應(yīng)：觸酶陽性，吲哚、硝酸還原試驗(yàn)陰性，七葉苷水解、明膠水解試驗(yàn)陽性，發(fā)酵乳糖、麥芽糖。經(jīng)法國生物梅里埃公司Vitek MS質(zhì)譜儀鑒定結(jié)果為貪婪丙酸桿菌(置信度為99%)。厭氧血平板培養(yǎng)72 h后出現(xiàn)2種菌落形態(tài)(圖4)，一種同需氧平板上黃色大小不一的突起菌落；另一種為白色扁平半透明菌落，革蘭染色為革蘭陽性球菌，成對、成簇排列(圖5)，耐氧試驗(yàn)未生長，手工生化反應(yīng)不活潑，觸酶、血漿凝固酶、吲哚、硝酸還原、尿素酶和七葉苷水解試驗(yàn)均為陰性。經(jīng)Vitek MS質(zhì)譜儀鑒定結(jié)果為大芬戈?duì)柕戮?置信度為98%)。

圖1 分泌物直接涂片革蘭染色 (×1 000)

圖2 需氧平板培養(yǎng)5 d菌落形態(tài)

圖3 貪婪丙酸桿菌革蘭染色 (×1 000)

圖4 厭氧平板培養(yǎng)3 d菌落形態(tài)

圖5 大芬戈?duì)柕戮锾m染色(×1 000)

3 討論

本例患者于2011年行乳腺膿腫切開引流術(shù)，近期又出現(xiàn)左乳腫塊、乳頭溢液，由于患者左側(cè)乳頭凹陷，可能使皮脂腺表面的細(xì)菌有機(jī)會(huì)逆行侵入乳腺管并大量繁殖而致病。本例乳腺膿腫進(jìn)行外科的切開引流及沖洗，有效減輕了感染癥狀。對于檢出的大芬戈?duì)柕戮c貪婪丙酸桿菌，未能進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。CLSI M17-A7針對革蘭陽性厭氧菌，推薦首選氨芐西林、青霉素、克林霉素，補(bǔ)充選擇哌拉西林、替卡西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/他唑巴坦、頭孢西丁、頭孢曲松、頭孢唑肟、頭孢替坦?？紤]感染部位，推薦使用阿莫西林/克拉維酸與克林霉素，以上2種抗生素抗菌譜較廣，對各類厭氧菌有較好的抗菌作用?？肆置顾卦隗w內(nèi)分布廣泛，在乳汁中可達(dá)到有效抗菌濃度，鞏固治療效果。

分析此案例，我們認(rèn)識到需要特殊對待慢生長菌及厭氧菌檢驗(yàn)。該患者在2011年進(jìn)行膿腫切除時(shí)同時(shí)進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，當(dāng)時(shí)無直接涂片及厭氧培養(yǎng)報(bào)告，常規(guī)培養(yǎng)2 d報(bào)無細(xì)菌生長，漏檢可能性比較大。楊曉芳等[5]報(bào)道的貪婪丙酸桿菌致男性乳腺炎病例，未作厭氧培養(yǎng)，也提出厭氧菌漏診的可能。此病例增加了厭氧培養(yǎng)，同時(shí)直接涂片見少量革蘭陽性菌，且有白細(xì)胞吞噬，48 h未見明顯菌落生長后繼續(xù)放置培養(yǎng)，有效避免了慢生長菌及厭氧菌的漏診。由于慢生長菌生長緩慢的特性，常規(guī)的自動(dòng)化細(xì)菌鑒定儀無法準(zhǔn)確鑒定，而質(zhì)譜儀可解決這一問題，其準(zhǔn)確、快速、高效，為臨床提供有力的感染證據(jù)，為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療提供技術(shù)支持。

[1]Arsene C, Saste A, Somiah M,etal. A case of septic arthritis of the wrist due toFinegoldiamagna[J]. Case Rep Infect Dis, 2014, 2014: 793053.

[2]Hussein K, Savin Z, Shani L,etal. Infective endocarditis caused byFinegoldiamagnafollowing aortic dissection repair: a case report and data evaluation[J]. Am J Case Rep, 2014, 15: 554-558.

[3]耿沖, 王啟, 陳宏斌, 等. 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染分離出的一株大芬戈?duì)柕戮拔墨I(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 中華臨床感染病雜志, 2017, 10(1): 49-52.

[4]Kritikos A, Pagin M, Borens O,etal. Identification ofPropionibacteriumavidumfrom a breast abscess: an overlooked etiology of clinically significant infections[J]. New Microbes New Infect, 2014, 4(1): 9-10.

[5]楊曉芳, 郭鳳麗, 周友全, 等. 貪婪丙酸桿菌致男性乳腺炎1例[J]. 臨床檢驗(yàn)雜志, 2017, 35(5): 400.

10.13602/j.cnki.jcls.2017.12.21

成祥君，1982年生，女，主管技師，大學(xué)本科，主要從事感染性疾病的診斷研究。

黎青，助理研究員，碩士，E-mail：13951952848@163.com。

R446.5

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2017-09-12)

周萬青，劉群)