李東杰，劉風銀，樊瑞軍，金哲宇,2，劉波,3，樸文花,3

(1.寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)檢驗診斷中心，銀川 750001；2.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部，江蘇蘇州 215123；3.西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)院，蘭州 730030)

·臨床實驗研究·

創(chuàng)傷嚴重程度與創(chuàng)傷相關(guān)分子標志物和血栓彈力圖的相關(guān)性

李東杰1，劉風銀1，樊瑞軍1，金哲宇1,2，劉波1,3，樸文花1,3

(1.寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)檢驗診斷中心，銀川 750001；2.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部，江蘇蘇州 215123；3.西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)院，蘭州 730030)

目的觀察血栓彈力圖(TEG)和創(chuàng)傷相關(guān)分子標志物與創(chuàng)傷嚴重程度的相關(guān)性。方法回顧性分析寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院急診科75例急性創(chuàng)傷患者輸血相關(guān)參數(shù)、PLT、血漿凝血試驗項目、D-二聚體(DD)、創(chuàng)傷嚴重程度(ISS)、TEG，并檢測血漿創(chuàng)傷相關(guān)分子標志物，如組蛋白復(fù)合的DNA片段(hcDNA)、腎上腺素、去甲腎上腺素、可溶性CD40配體(sCD40L)、凝血酶原片段1+2(PF1+2)、抗凝血酶(AT)、凝血酶/抗凝血酶復(fù)合物(TAT)、凝血因子ⅩⅢ(FⅩⅢ)、蛋白C(PC)、激活的蛋白C(APC)、黏結(jié)合蛋白多糖-1(Syndecan-1)等。用線性回歸分析創(chuàng)傷嚴重程度與創(chuàng)傷相關(guān)分子標志物及TEG的相關(guān)性。結(jié)果極度重傷組、重傷組和輕傷組，24 h 內(nèi)紅細胞輸注量、24 h內(nèi)血漿輸注量、大量輸血率(成人患者24 h內(nèi)輸注紅細胞懸液≥18 U)、30 d內(nèi)死亡率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；活化部分凝血活酶時間(APTT)>42 s、國際標準化比值(INR)>1.2、DD、凝血因子激活時間(R)、最大切角(α)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；hcDNA、sCD40L、黏結(jié)合蛋白多糖-1、FⅩⅢ、腎上腺素、去甲腎上腺素差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。根據(jù)創(chuàng)傷嚴重程度分組，纖維蛋白原、FⅩⅢ、sCD40L與最大振幅(MA)結(jié)果相關(guān)(P均<0.05)。hcDNA、sCD40L、黏蛋白多糖-1、FⅩⅢ、去甲腎上腺素、腎上腺素臨界值分別為20.1%、395 pg/mL、50.1 ng/mL、28 mg/mL、1 215 pg/mL、1 010 pg/mL時判斷急性創(chuàng)傷凝血病的敏感性依次為63.0%、58.7%、57.9%、53.1%、52.1%、51.9%，特異性依次為62.7%、59.1%、61.0%、59.5%、59.4%、57.4%。結(jié)論創(chuàng)傷嚴重程度與創(chuàng)傷相關(guān)分子標志物及MA相關(guān)。

創(chuàng)傷；創(chuàng)傷相關(guān)分子標志物；血栓彈力圖

25%～35%嚴重創(chuàng)傷患者入院后發(fā)展為急性創(chuàng)傷性凝血病(acute trauma coagulopathy，ATC)，死亡率升高4倍[1]。凝血試驗項目凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、國際標準化比值(INR)、纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體(DD)對ATC的監(jiān)測存在局限性，不能滿足臨床需求[2]。血栓彈力圖(TEG)為ATC的監(jiān)測提供了手段。創(chuàng)傷相關(guān)分子標志物與創(chuàng)傷密切相關(guān)。本研究通過檢測ATC患者急性創(chuàng)傷后TEG相關(guān)參數(shù)和創(chuàng)傷相關(guān)分子標志物，如組蛋白復(fù)合的DNA片段(histone-complexed DNA fragments，hcDNA)、腎上腺素(adrenaline)、去甲腎上腺素(noradrenaline)、可溶性CD40配體(soluble CD40 ligand，sCD40L)、凝血酶原片段1+2(prothrombin fragment 1and 2，PF1+2)、抗凝血酶(antithrombin，AT)、凝血酶/抗凝血酶復(fù)合物(thrombin/antithrombin complex，TAT)、凝血因子ⅩⅢ(factor ⅩⅢ，F(xiàn)ⅩⅢ)、蛋白C(protein C，PC)、活化的蛋白C(activated protein C，APC)、黏結(jié)合蛋白多糖-1(syndecan-1)、DD等，分析其與創(chuàng)傷嚴重程度的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2013年至2015年于寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院急診科就診的75例急性創(chuàng)傷患者，男39例，女36例，年齡18～70歲，中位年齡47.8歲。其中，頭顱面部損傷15例，腹部損傷17例，胸部損傷18例，四肢骨骼損傷12例，復(fù)合傷13例；致傷原因主要為車禍、工傷、墜落傷、打斗傷等。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2) 創(chuàng)傷嚴重程度評分(injury severity score，ISS)介于8～31分；(3)傷后24 h內(nèi)轉(zhuǎn)入重癥加強護理病房(ICU)；(4)ICU住院時間超過3 d。排除標準：既往手術(shù)、創(chuàng)傷、心理創(chuàng)傷，先天性出血性疾病，慢性疾病史如糖尿病、冠心病、免疫病、腫瘤等，服用抗血小板及抗凝藥物史，妊娠，服用激素類藥物，近2周內(nèi)有急性細菌和/或病毒感染。

患者ISS以搶救記錄、檢查結(jié)果和診斷資料作為量化判定依據(jù)[3]。用ISS值評價組織損傷程度。按ISS值分組：輕傷組，ISS≤15分，21例；重傷組，15 分25分，22例。統(tǒng)計創(chuàng)傷患者30 d內(nèi)死亡率。

1.2標本采集 在患者入院60 min內(nèi)且未補液、輸血及手術(shù)前采集靜脈血，分別用枸櫞酸鈉和EDTA-K2抗凝。3 500 r/min離心5 min分離枸櫞酸鈉抗凝血血漿和EDTA-K2抗凝血血漿。

1.3指標檢測 用GE5000血栓彈力儀(Haemoscope公司)檢測EDTA-K2抗凝血TEG參數(shù)，包括凝血因子激活時間(R)、血塊形成時間(K)、最大切角(α angle，α)、最大振幅(maximum amplitude，MA)、血塊溶解速率(LY30)等。用XE-5000全自動血液分析儀及其配套試劑盒(日本Sysmex公司)檢測PLT。用ACL-TOP 700血凝儀(沃芬公司)檢測枸櫞酸鈉抗凝血血漿APTT、INR、Fib、DD等凝血參數(shù)。用hcDNA(Roche公司)、腎上腺素和去甲腎上腺素(上海浩然公司 )、sCD40L(上海優(yōu)寧維公司)ELISA試劑盒檢測EDTA-K2抗凝血血漿hcDNA、腎上腺素和去甲腎上腺素、sCD40L。用PC、APC、黏結(jié)合蛋白多糖-1(上海優(yōu)寧維公司) 和PF1+2、AT、TAT(上海武昊公司)以及FⅩⅢ (上海玉博公司)ELISA試劑盒檢測枸櫞酸鈉抗凝血漿PC、APC、黏結(jié)合蛋白多糖-1、PF1+2、AT、TAT、FⅩⅢ 等。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行。先分析計量資料的分布狀態(tài)，偏態(tài)分布的計量資料以M(P25,P75)表示。組間比較用Kruskal-WallisH檢驗、Wilcoxon秩和檢驗、方差分析或精確概率檢驗。用一元和多元線性回歸分析創(chuàng)傷程度與創(chuàng)傷相關(guān)分子標志物及TEG結(jié)果的相關(guān)性。以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1不同程度創(chuàng)傷組的相關(guān)參數(shù)結(jié)果 極度重傷組、重傷組和輕傷組24 h 內(nèi)紅細胞輸注量、24 h內(nèi)血漿輸注量、大量輸血率(成人患者24 h內(nèi)輸注紅細胞懸液≥18 U)、30 d內(nèi)死亡率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。APTT>42 s、INR>1.2、DD、 R、α差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)、見表2、3。hcDNA、sCD40L、黏結(jié)合蛋白多糖-1、FⅩⅢ、腎上腺素、去甲腎上腺素差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表1 不同程度創(chuàng)傷組輸血相關(guān)參數(shù)結(jié)果

表2 不同程度創(chuàng)傷組試驗結(jié)果

表3 不同程度創(chuàng)傷組TEG結(jié)果

表4 不同程度創(chuàng)傷組創(chuàng)傷相關(guān)分子標志物結(jié)果

2.2線性回歸分析結(jié)果 根據(jù)創(chuàng)傷嚴重程度分組，F(xiàn)ib、FⅩⅢ、sCD40L與MA結(jié)果相關(guān)(P均<0.05)。一元回歸分析結(jié)果顯示，在極度重傷組、重傷組和輕傷組，F(xiàn)ib與MA結(jié)果均相關(guān)(P<0.01)；在極度重傷組，F(xiàn)ⅩⅢ與MA結(jié)果相關(guān)(P<0.05)；在輕傷組，PLT與MA結(jié)果相關(guān)(P<0.05)。多元回歸分析顯示，在極度重傷組，F(xiàn)ib與MA獨立相關(guān)(P<0.05)；在重傷組和輕傷組，F(xiàn)ib和PLT均與MA獨立相關(guān)(P<0.05)。

2.3創(chuàng)傷分子標志物對ATC的判斷價值 分別以20.1%、395 pg/mL、50.1 ng/mL、28 mg/mL、1 215 pg/mL、1 010 pg/mL作為血漿hcDNA、sCD40L、黏蛋白多糖-1、FⅩⅢ、去甲腎上腺素、腎上腺素的臨界值，以上指標判斷ATC的敏感性依次為63.0%、58.7%、57.9%、53.1%、52.1%、51.9%，特異性依次為62.7%、59.1%、61.0%、59.5%、59.4%、57.4%，陽性預(yù)測值依次為78.0%、74.1%、70.2%、62.4%、65.1%、69.1%；陰性預(yù)測值依次為75.5%、68.1%、64.1%、65.2%、61.5%、62.1%。

3 討論

研究顯示，創(chuàng)傷嚴重程度與休克、交感神經(jīng)激活、組織損傷、血小板激活、蛋白C激活、纖溶亢進、Fib和FⅩⅢ降低相關(guān)[4]。紅細胞和血漿輸注量及輸注比率是影響創(chuàng)傷30 d致死率的重要因素[5]，隨著創(chuàng)傷嚴重程度的增高，輸血策略的應(yīng)用必須謹慎。黏結(jié)合蛋白多糖-1是反映血管內(nèi)皮糖蛋白復(fù)合物和細胞損傷的標志物，研究證明創(chuàng)傷早期內(nèi)皮糖蛋白復(fù)合物的降解和進一步釋放，導(dǎo)致體內(nèi)肝素類物質(zhì)升高，全身自發(fā)肝素化是急性創(chuàng)傷凝血病的重要成因[6-7]。創(chuàng)傷導(dǎo)致嚴重的組織損傷和內(nèi)皮細胞破壞，hcDNA是反映組織損傷的分子標志物，其升高程度與創(chuàng)傷嚴重度相關(guān)[8]。腎上腺素和去甲腎上腺素是反應(yīng)交感神經(jīng)激活的標志激素，在創(chuàng)傷早期便升高[9]。在神經(jīng)外科和心胸外科的患者中觀察到FⅩⅢ因子的降低與加重的出血程度相關(guān)[9]，但創(chuàng)傷嚴重度與FⅩⅢ的負相關(guān)性未被準確描述。sCD40L是一種糖蛋白復(fù)合物，屬于腫瘤壞死因子超家族，95%循環(huán)sCD40L來源于血小板，大量激活反映了血小板的活化和降解，是嚴重創(chuàng)傷的早期反應(yīng)，其與組織和內(nèi)皮損傷、休克、交感神經(jīng)激活、凝血酶生成減少、纖溶亢進緊密相關(guān)[10]。

MA主要反映PLT及Fib數(shù)量與功能，血小板質(zhì)量與數(shù)量異常都會影響MA，其與出血、輸血需求、大量出血患者的預(yù)后緊密相關(guān)[11]。本研究顯示，輕傷組和重傷組Fib、PLT與MA獨立相關(guān)，與以往研究一致[11]。極度重傷組通過調(diào)整血小板激活水平，即sCD40L水平，PLT與MA獨立相關(guān)。極度重傷組腎上腺素和sCD40L與MA獨立負相關(guān)。創(chuàng)傷早期引發(fā)血小板激活，sCD40L釋放增加，隨后導(dǎo)致血小板耗盡和低反應(yīng)，不能足夠支持血栓形成[12]。

[1]Dezman ZD,Comer AC,Smith GS,etal. The severity of bleeding and mortality in trauma patients taking dabigatran[J]. Emerg Med,2016,51(3):238-245.

[2]Frith D, Brohi K. The pathophysiology of trauma-induced coagulopathy[J]. Curr Opin Crit Care,2012,18(6):631-636.

[3]田利華，廖憶劉.創(chuàng)傷評分法應(yīng)用評價[J].中華創(chuàng)傷雜志，2001，17(3):138-140.

[4]Dutton RP, Stansbury LG, Leone S,etal. Trauma mortality in mature trauma systems: are we doing better? An analysis of trauma mortality Patterns, 1997-2008[J]. Trauma,2010, 69(3):620-626.

[5]Cantle PM, Cotton BA. Prediction of massive transfusion in trauma[J]. Crit Care Clin,2017,33(1):71-84.

[6]Ostrowski SR, Johansson PI. Endothelial glycocalyx degradation induces endogenous heparinization in patients with severe injury and early traumatic coagulopathy[J]. Trauma Acute Care Surg, 2012,73(1):60-66.

[7]Ostrowski SR, Henriksen HH, Stensballe J,etal. Sympathoadrenal activation and endotheliopathy are drivers of hypocoagulability and hyperfibrinolysis in trauma: A prospective observational study of 404 severely injured patients[J]. Trauma Acute Care Surg, 2017,82(2):293-301.

[8]Johansson PI, Windel?v NA, Rasmussen LS,etal. Blood levels of histone-complexed DNA fragments are associated with coagulopathy, inflammation and endothelial damage early after trauma[J]. Emerg Trauma Shock, 2013, 6(3): 171-175.

[9]Di Battista AP, Rizoli SB, Lejnieks B,etal. Sympathoadrenal activation is associated with acute traumatic coagulopathy and endotheliopathy in isolated brain injury[J]. Shock, 2016,46(3):96-103.

[10]Johansson PI, S?rensen AM, Perner A,etal. High sCD40L levels early after trauma are associated with enhanced shock, sympathoadrenal activation, tissue and endothelial damage, coagulopathy and mortality[J].Thromb Haemost,2012,10(2):207-216.

[11]Kashuk JL, Moore EE, Sawyer M,etal. Primary fibrinolysis is integral in the pathogenesis of the acute coagulopathy of trauma[J]. Ann Surg, 2010,252(3):434-442.

[12]Max VW, Ernest EM, Francis JC,etal. Early platelet dysfunction: an unrecognized role in the acute coagulopathy of trauma[J]. Jamcollsurg, 2012, 214(5):739-746.

10.13602/j.cnki.jcls.2017.12.14

寧夏自治區(qū)科技攻關(guān)計劃(KGX-13-09-26)；中央高校西北民族大學(xué)科研項目(31920170179)；寧夏自然科學(xué)基金(NZ15192)。

李東杰，1972年生，男，副主任技師，碩士，主要從事輸血工作。

樸文花，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail: wenhuapiao@163.com。

R446.11

A

2017-03-25)

王海燕)