溫海楠 張繼東 謝守軍 強(qiáng)翠欣 孫倩 魏宏蓮 時(shí)東彥 梁悅怡 李志榮 趙建宏

厭氧菌是人體正常菌群的一部分，可定植在機(jī)體的多個(gè)部位，如口腔、腸道、女性生殖道等。當(dāng)人體免疫力低下時(shí)可引起局部感染，嚴(yán)重者可引起血流感染。血流感染往往病情危重，厭氧菌引起菌血癥的患者死亡率高達(dá)63%[1]。厭氧菌引起的血流感染多見，有研究表明，血流感染厭氧菌檢出率為 5%～15%[2,3]。但厭氧菌送檢需嚴(yán)格的標(biāo)本采集程序，特殊的厭氧培養(yǎng)環(huán)境，對實(shí)驗(yàn)室技術(shù)要求較高，限制了其在實(shí)驗(yàn)室的常規(guī)檢測。近年來厭氧菌耐藥率不斷增高[4-6]，實(shí)驗(yàn)室開展厭氧菌培養(yǎng)及藥敏檢測更顯重要。本地區(qū)尚缺乏厭氧菌的相關(guān)數(shù)據(jù)，本文通過對CARSS網(wǎng)河北分中心平臺(tái)對河北省多家醫(yī)院的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析總結(jié)，以了解本地區(qū)厭氧菌血流感染的臨床特征及藥敏譜型。報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2019年1～12月河北省74所醫(yī)院(包括二級(jí)醫(yī)院29所、三級(jí)醫(yī)院45所)血流感染分離的厭氧菌。剔除同一患者分離到的重復(fù)菌株。

1.2 藥敏試驗(yàn) 稀釋法或E-test法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，自動(dòng)化儀器法遵循儀器使用說明書。藥敏結(jié)果判讀按照2019版CLSI M100執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用WHONET5.6軟件。

2 結(jié)果

2.1 厭氧菌血流感染檢出菌構(gòu)成 在血流感染患者中，分離出厭氧菌共54株，數(shù)量由多到少依次為脆弱擬桿菌19株、卵形擬桿菌10株、棒狀雙歧桿菌4株、厭氧消化鏈球菌4株、單形擬桿菌2株，其他厭氧菌15株。見表1。

表1 2019年河北省厭氧菌血流感染檢出菌情況

2.2 厭氧菌血流感染患者的基本情況 厭氧菌血流感染患者54例，其中男27例，女27例；患者分4個(gè)年齡段，<40歲、40～59歲、60～79歲和80歲及以上，患者主要集中在60～79歲年齡段，占比44.4%。見表2。

表2 2019年河北省厭氧菌血流感染患者基本特征

2.3 厭氧菌血流感染患者的科室分布 厭氧菌血流感染重癥醫(yī)學(xué)科最多13例，占24.1%，其次為腫瘤科、普外科、普外科、婦產(chǎn)科等。見表3。

2.4 厭氧菌血流感染分離菌藥敏結(jié)果 實(shí)驗(yàn)室常規(guī)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的11種藥物分析，萬古霉素、阿莫西林/克拉維酸、甲硝唑耐藥率最低，分別為0、0和0.2%；青霉素G、氨芐西林、克林霉素、頭孢曲松耐藥率較高，分別為42.9%、42.9%、33.3%和25.6%。見表4。

表3 2019年河北省厭氧菌血流感染患者科室分布

表4 2019年河北省厭氧菌血流感染檢出菌抗菌藥物敏感性情況 %

3 討論

厭氧菌可以在人體免疫力低下或受到創(chuàng)傷時(shí)，引起內(nèi)源性或外源性感染。厭氧菌引起的血流感染多見，死亡率高[7]，給臨床治療增加難度。 本研究中，共檢出厭氧菌54株，擬桿菌屬31株，占厭氧菌總數(shù)的57.4%，其中脆弱擬桿菌最多19株，與Park等[8]的研究基本一致。脆弱擬桿菌在血流感染中分離率較高，美國研究小組在1997至2007年的一項(xiàng)回顧性研究也發(fā)現(xiàn)，分離的6 500株擬桿菌屬中，脆弱擬桿菌最為常見，其次是多形擬桿菌和卵形擬桿菌，分別占51%、19%和10%，并且大多數(shù)的標(biāo)本來源于血液和腹腔[9]。脆弱擬桿菌是厭氧菌血流感染中最常見的病原菌,屬于腸道正常定植菌，具多種酶，如過氧化氫酶、透明質(zhì)酸酶、免疫球蛋白蛋白酶、凝固酶等，在人體免疫力低下或黏膜屏障破壞等情況下可易位成為機(jī)會(huì)致病菌，引起感染[10]。本研究在患者的特征中發(fā)現(xiàn)，各個(gè)年齡段的患者均可以發(fā)生厭氧菌血流感染，但主要集中在>60歲人群中，分析原因，可能與老年患者常常伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，機(jī)體免疫力下降，易發(fā)生感染有關(guān)。有研究指出，各類基礎(chǔ)疾病是厭氧菌感染的危險(xiǎn)因素之一[11]。本研究發(fā)現(xiàn)厭氧菌血流感染患者分布較為集中，主要在重癥醫(yī)學(xué)科、腫瘤科、普外科，重癥醫(yī)學(xué)科患者數(shù)量最多，通常是其他科室發(fā)展至重癥后轉(zhuǎn)入，其次是腫瘤科，這可能與腫瘤患者的手術(shù)、放化療導(dǎo)致的免疫力低下有關(guān)，有研究表明厭氧菌血流感染是腫瘤患者最常見的合并癥[8]，在上述科室進(jìn)行治療的患者發(fā)生血流感染時(shí)要考慮厭氧菌感染，臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)關(guān)注厭氧菌的檢測，協(xié)助臨床針對性的使用抗菌藥物。

大部分厭氧菌生長緩慢，尤其是混合感染時(shí)，獲得可用于鑒定和藥敏試驗(yàn)的純培養(yǎng)菌需要更長的時(shí)間，因此早期初始診斷和經(jīng)驗(yàn)性治療尤為重要。本研究中分離出的厭氧菌對萬古霉素、阿莫西林/克拉維酸、甲硝唑具有較高的敏感性，臨床治療厭氧菌感染尤其是危重厭氧菌血流感染患者時(shí)可考慮選擇敏感藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。 Gao等[12]通過對44株脆弱擬桿菌藥敏試驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，脆弱擬桿菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率高達(dá)18.2%、29.5%，高于本研究中的3.9%、2.8%，可能與本地區(qū)人群分布，用藥特點(diǎn)有關(guān)。厭氧菌對抗菌藥物的耐藥性日益增加[4-6]，且厭氧菌血流感染的分離株耐藥性要高于腹腔內(nèi)感染、糖尿病或者其他感染的分離株[13]，因此厭氧菌引起的血流感染更應(yīng)被重視。本研究發(fā)現(xiàn)對分離到的菌株對青霉素G、氨芐西林、頭孢曲松的耐藥率較高，可能與厭氧菌的產(chǎn)酶機(jī)制有關(guān)，如多數(shù)脆弱擬桿菌都可產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶[14]，是其對青霉素、氨芐西林天然耐藥的重要原因。此外，cfiA基因介導(dǎo)表達(dá)的金屬β-內(nèi)酰胺酶對亞胺培南和美羅培南的MICs也增加[15]，這可能是近年來亞胺培南和美羅培南耐藥率增加的原因。本研究中，厭氧菌對克林霉素的耐藥性較高超過30%，erm基因編碼的 23Sr RNA 甲基化酶是其主要的耐藥機(jī)制，其中 Erm-F基因廣泛存在于專性厭氧菌中[7]，本研究尚缺乏菌株耐藥機(jī)制的深入研究，但值得注意的是在臨床用藥時(shí)盡量避免選用耐藥性高的藥物進(jìn)行厭氧菌血流感染的治療。

值得引起注意的是，對我省多中心厭氧菌血流感染分析發(fā)現(xiàn)，2019年全省上報(bào)耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)的醫(yī)院有74家，納入?yún)捬踅y(tǒng)計(jì)分析的醫(yī)院僅有5家。厭氧菌檢測從標(biāo)本采集到實(shí)驗(yàn)室檢測要求均較高，是多數(shù)實(shí)驗(yàn)室未進(jìn)行該項(xiàng)檢測的主要原因。但隨著人口老齡化、基礎(chǔ)疾病及有創(chuàng)操作的增加，厭氧菌感染感染的機(jī)會(huì)增加，且耐藥性不斷增強(qiáng)，臨床治療厭氧菌血流感染需要實(shí)驗(yàn)室提供準(zhǔn)確的藥敏數(shù)據(jù)，這就要求實(shí)驗(yàn)室加強(qiáng)厭氧菌檢測及藥敏試驗(yàn)的能力。

通過對河北省一年的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)血流感染厭氧菌最多見的為擬桿菌屬，60～79歲年齡段檢出最多，臨床需要對此年齡段的人群進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注；對經(jīng)典的抗厭氧菌藥物如甲硝唑等仍保持較高的敏感性，臨床治療厭氧菌引起的血流感染時(shí)可經(jīng)驗(yàn)選用較為敏感的藥物，但對其他抗生素如頭孢曲松、克林霉素的耐藥率較高，治療時(shí)需慎重選擇或結(jié)合藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判斷。血流感染病情危重，厭氧菌血流感染數(shù)據(jù)較少，定期對本地區(qū)病原菌及藥敏特征進(jìn)行監(jiān)測至關(guān)重要。此外，各臨床實(shí)驗(yàn)室需不斷加強(qiáng)厭氧菌檢測的相關(guān)能力，為臨床提供準(zhǔn)確的病原學(xué)結(jié)果。