王紅霞 段佳良 袁淑晴 陳歡 王婧媛 劉玥琦

現(xiàn)代玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)是眼科手術(shù)的重要組成部分,屬于眼科領(lǐng)域中高難度、高水準的微創(chuàng)手術(shù)。玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)硅油填充手術(shù)被廣泛應(yīng)用于視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血、黃斑前膜、黃斑裂孔、糖尿病視網(wǎng)膜病變、眼外傷、眼內(nèi)炎等諸多復(fù)雜性眼底疾病的治療[1]，通過硅油漂浮向上的力量及表面張力來支撐視網(wǎng)膜達到復(fù)位的目的[2]。手術(shù)后患者需要采取長時間的特殊體位方式，部分患者由于依從性較差并隨意改變體位導(dǎo)致預(yù)后不良。通過體位干預(yù)護理中的融入人性化舒適護理理念來提高患者的舒適度和滿意度，進而使患者意識到對該體位依從的必要性[3]。因此，通過對玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)硅油填充患者的綜合性體位干預(yù)，對減少患者術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，促進患者康復(fù)有著極其重要的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年7月至2019年2月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院眼科住院行玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)的眼底病患者，納入標(biāo)準：(1)擬行玻璃體切割加硅油填充術(shù)的患者；(2)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準；(3)患者及其家屬均愿意參與本次研究；(4)患者及家屬溝通交流正常。排除標(biāo)準：(1)患者合并有呼吸道或神經(jīng)系統(tǒng)等其他全身疾??；(2)皮膚已存在壓傷等損害的患者；(3)臨床資料不完整者；(4)年老體弱且耐受性差的患者。我們對160例患者以入院手術(shù)時間段為分組標(biāo)準，對照組2018年7～10月入組80例，男34例，女46例;年齡(52.6±10.8)歲；干預(yù)組2018年11月至2019年2月入組患者80例，其中男36例，女44例；平均年齡(51.7±11.3)歲。2組年齡、性別比具有均衡性。

1.2 手術(shù)操作 均采用局部麻醉，運用閉合式三通道玻璃體切割的方法。球后麻醉顯效后，實施結(jié)膜切口及三通道鞏膜切口，插入光導(dǎo)纖維和玻切頭，進行玻璃體切割手術(shù)，通過應(yīng)用氣液交換或重水來壓平視網(wǎng)膜，并進行眼內(nèi)硅油填充，注入量視玻璃體腔容積而定，大約注入硅油量為4～10 ml，關(guān)閉切口，結(jié)膜下涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。

1.3 體位管理的具體措施 玻璃體切割聯(lián)合硅油填充患者，通過利用硅油表面張力來支撐視網(wǎng)膜，從而達到視網(wǎng)膜復(fù)位的目的，術(shù)后裂孔應(yīng)持續(xù)處于高位[2]，持續(xù)>3個月，需保持正確的臥位姿勢。對照組在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后實施常規(guī)護理，指導(dǎo)患者采用正確的臥位姿勢，病床懸掛體位指導(dǎo)標(biāo)識，頭部應(yīng)用“凹”型海棉枕緩解不適。干預(yù)組在實施常規(guī)護理的基礎(chǔ)上根據(jù)視網(wǎng)膜脫離范圍及裂孔的部位實施具有針對性的體位干預(yù)，并聯(lián)合應(yīng)用頭部護理計劃執(zhí)行單。

1.3.1 術(shù)后根據(jù)視網(wǎng)膜脫離范圍及裂孔的部位，采取不同的特殊體位的具體方法：①面向下臥位：當(dāng)視網(wǎng)膜裂孔位于后極部、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變?yōu)镈1以上患者，手術(shù)后應(yīng)用面向下的臥位姿勢。術(shù)后1周內(nèi)每天保持此體位至少16 h，以后根據(jù)眼部情況來適當(dāng)調(diào)整，這是術(shù)后患者主要的臥位姿勢。②半臥位：裂孔在10∶00～2∶00位置的視網(wǎng)膜病變患者，應(yīng)保持半臥位姿勢，設(shè)置床頭抬高45°水平，患者倚靠在床上 ，囑其頭部保持45°傾角，后期依據(jù)康復(fù)情況適當(dāng)調(diào)整。③側(cè)臥位：對于裂孔在2∶00～4∶00位置的視網(wǎng)膜病變患者，采取右側(cè)臥位，裂孔在8∶00～10∶00位置的視網(wǎng)膜病變患者，采取左側(cè)臥位，后期依據(jù)眼部情況適當(dāng)調(diào)整。④頭低位和交替臥位：對于裂孔在下方的視網(wǎng)膜病變患者，應(yīng)用頭低位和面向下交替臥位， 每1～2小時交替進行，后期依據(jù)康復(fù)情況適當(dāng)調(diào)整。

1.3.2 床頭標(biāo)識牌的設(shè)置與懸掛：將護理級別、飲食、臥位、過敏藥物、防跌倒等標(biāo)識牌放置在床頭，使護士能夠隨時掌握患者的情況，并進行監(jiān)督。

1.3.3 特殊體位方式及臥具的聯(lián)合應(yīng)用：面向下臥位可采取多種姿勢交替使用，主要有：床上俯臥位、床旁低頭臥位、床上頭低坐位等，通過聯(lián)合應(yīng)用“凹”型臥位頭枕、海綿墊等來減輕特殊體位帶來的不適感。

1.3.4 眼科臥位患者頭部護理計劃執(zhí)行單的應(yīng)用：包括全身情況、眼部情況、體位要求、輔助工具、臥位標(biāo)識以及并發(fā)癥的觀察。通過對患者進行全身和眼部的評估，以及為患者提供系統(tǒng)化的優(yōu)質(zhì)護理，從而保證患者臥位的嚴格執(zhí)行以及對臥位不適感的觀察。

1.3.5 患者體位依從性評價標(biāo)準：①對患者手術(shù)當(dāng)日俯臥時間及術(shù)后24 h、48 h、72 h俯臥情況進行記錄，患者能夠嚴格按標(biāo)準執(zhí)行的，為臥位姿勢正確。②對玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)硅油填充患者術(shù)后滿意度進行評價，總分100分，100分為非常滿意，90～100分為滿意，<90分為不滿意，非常滿意和滿意均表示滿意；③記錄術(shù)后1周和1個月患者的術(shù)眼眼壓的情況，和術(shù)前進行比較，了解患者的眼壓變換趨勢。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后正確臥位姿勢評價 干預(yù)組患者能保持正確臥位姿勢，術(shù)后72 h時臥位姿勢正確率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后能持特殊體位情況比較 n=80，例(%)

2.2 2組術(shù)后滿意度評價 干預(yù)組患者滿意度明細高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者滿意度比較 n=80，例(%)

2.3 2組術(shù)后眼壓檢測比較 干預(yù)組患者術(shù)后1周和術(shù)后1個月均低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后眼壓比較

2.4 預(yù)后 干預(yù)組患者術(shù)后3個月視網(wǎng)膜完全復(fù)位78眼，部分復(fù)位2眼，高眼壓3眼，角膜內(nèi)皮失代償1眼。對照組完全復(fù)位77眼，部分復(fù)位3眼，高眼壓5眼，角膜內(nèi)皮失代償4眼，經(jīng)積極治療均恢復(fù)正常。

3 討論

隨著眼科新技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)技術(shù)的不斷完善，適應(yīng)癥的不斷擴大，玻璃體切除術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)填充(聯(lián)合光凝、剝膜、硅油填充等)已經(jīng)成為眼科最為常見的手術(shù)方法[4]。硅油的屈光指數(shù)與玻璃體接近，是一種無毒的透明物質(zhì)，作為患者玻璃體的替代物，能夠持久支撐視網(wǎng)膜，撫平視網(wǎng)膜的皺褶，促使復(fù)位和裂孔的封閉。但是由于硅油具有高粘性(決定乳化特性)，不能永久保留在眼內(nèi)，所以手術(shù)后3個月到半年需要將硅油取出。因此，術(shù)后正確、恰當(dāng)?shù)淖o理對疾病恢復(fù)至關(guān)重要，進而影響了眼科術(shù)后患者的護理質(zhì)量[5]。通過應(yīng)用體位標(biāo)識牌則可起到隨時提醒護理人員和患者家屬規(guī)范體位的目的。此外，還有文獻報道，醒目規(guī)范的床頭標(biāo)識，可發(fā)揮有效的警示和提醒作用，避免了因護士責(zé)任心缺乏或工作繁忙導(dǎo)致的護理意外，杜絕了臨床護理風(fēng)險，規(guī)避了醫(yī)患風(fēng)險的根源[3]。

硅油填充術(shù)后患者，根據(jù)視網(wǎng)膜脫離的范圍及裂孔的部位需采取的具體臥位姿勢及持續(xù)臥位的時間，采取了個性化的體位管理，避免了單一面朝下的體位護理。我科進行了護理相關(guān)研究，設(shè)計具有針對性和個性化的臥位姿勢，責(zé)任護士對患者應(yīng)保持的臥位姿勢進行講解、示范和監(jiān)督糾錯，臨床工作中按時巡視病房，使患者能夠持續(xù)保持正確的臥位體位，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[6]。同時輔助給予臥位頭枕，來保證頭部正確臥位姿勢，在患者出現(xiàn)不適癥狀時指導(dǎo)其適當(dāng)更換體位，告知家屬可以輕柔的進行頸肩部以及肢體的按摩，使肌肉放松，緩解其不適[7,8]。為避免長期臥位而造成患者不適感，借助輔助用具“凹”形海綿枕，該頭枕柔軟舒適，同時起到支撐頭部的作用。臥位標(biāo)識卡懸掛于患者床頭能客觀上起到一定的作用，減少因反復(fù)宣教引起的抵觸情緒[9]，圖文并茂的形式使患者更能深入了解具體的臥位方法。本次研究中，自體位標(biāo)識牌應(yīng)用后，科室患者無1例因臥位的體位而出現(xiàn)壓傷等高風(fēng)險因素的發(fā)生，同時證明了體位標(biāo)識的有效性。與之同時，專業(yè)的臨床護理和細致的健康教育，也有助于增加患者的滿意度，提高患者和患者家屬的配合度。本次研究中，“在患者滿意度方面，干預(yù)組滿意度為98.75%，明顯高于對照組90.00%(P=0.040)；進一步驗證了體位標(biāo)識牌在眼科護理管理應(yīng)用中的有效性，易于護理臨床的采納和借鑒。

為保障患者的臥位效果及護士對臥位患者的管理，設(shè)計了《眼科患者頭位護理評估計劃單》，如全身情況方面，評估患者是否有頸椎病、心臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等，此類患者由于疾病的原因存在體力不支，另外高齡老人以及兒童的自控力較差也是需要評估的重點。在眼部情況方面，評估眼內(nèi)填充物是氣體或是硅油，還要注意評估特殊眼部情況的患者，體位保持不規(guī)范對于外傷性虹膜缺損，先天虹膜缺如的患者會增加角膜內(nèi)皮損傷的風(fēng)險[10]，無晶體的患者，注意硅油易進入前房，會造成患者眼壓的升高。干預(yù)組患者術(shù)后3個月視網(wǎng)膜完全復(fù)位78眼，部分復(fù)位2眼，高眼壓3眼，角膜內(nèi)皮失代償1眼， 經(jīng)積極治療均恢復(fù)正常。患者長時間的臥位離不開輔助工具的幫助，為患者提供臥位頭枕以及應(yīng)用情況?；颊叱掷m(xù)臥位期間，觀察患者是否存在壓瘡，便秘，神經(jīng)損傷的風(fēng)險；有無胸悶、憋氣、心慌、睡眠不佳等，以及有無眼瞼腫脹，疼痛，畏光流淚等[11]。通過了解患者的文化程度、社會背景、家屬協(xié)助等因素對其進行個性化的體位宣教，提高患者耐受性，以確保良好的手術(shù)效果[12]。

眼科患者頭部護理評估執(zhí)行單的臨床應(yīng)用，保障患者的臥位姿勢及對并發(fā)癥的觀察。本文通過研究發(fā)現(xiàn)，在俯臥位依從性方面，干預(yù)組術(shù)后24 h、48 h、72 h臥位依從性高于對照組(χ2=0.826、4.783，P=0.363、0.029)。提示在臥位標(biāo)識的基礎(chǔ)上聯(lián)合體位干預(yù)可以有效提高玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)患者對術(shù)后體位擺放的依從性，在患者床前放置體位標(biāo)識卡可以警示護士按照醫(yī)囑指導(dǎo)患者采取正確的體位，并可促使患者及其家屬都能參與到術(shù)后體位護理工作中。通過對患者實施術(shù)前體位指導(dǎo)、術(shù)后體位干預(yù)、臥位頭枕的聯(lián)合應(yīng)用、患者的頭位護理以及人性化舒適護理等綜合性的體位干預(yù)，使患者進一步認識到術(shù)后體位的重要性，從而能夠保體位的嚴格執(zhí)行，為全面提升玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)患者的護理質(zhì)量起到重要作用。

通過體位干預(yù)護理中融入人性化舒適護理理念，來提高患者的舒適度和滿意度，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)患者的體位管理越來越受到重視。同時，我們將玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)患者的體位管理規(guī)范，作為我科?？瀑|(zhì)量指標(biāo)，進行質(zhì)量評價標(biāo)準的建立，考核標(biāo)準包括床旁護理、護理文件、護理評價3個方面，來規(guī)范我們每位責(zé)任護士的體位護理。通過進行質(zhì)量標(biāo)準的檢查，也發(fā)現(xiàn)一些我們的不足，如：低年資護士對患者全身情況評估不全面，個別患者的臥位姿勢仍有不規(guī)范的，患者長時間臥位，家屬不知曉緩解患者不適感的方法等。通過為玻璃體切除合并眼內(nèi)填充術(shù)后患者提供輔助器具，改善術(shù)后頭低位的舒適度，延長患者頭低位的保持

時間[13]。玻璃體視網(wǎng)膜臥位護理質(zhì)量指標(biāo)的應(yīng)用提高了護士自身的?？浦R水平，促進了護理質(zhì)量的進一步提升和護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

通過我們對眼內(nèi)硅油填充患者的綜合性體位干預(yù)以及規(guī)范化管理，加強了對患者病情的觀察，對減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，促進患者康以及提高患者滿意度有著極其重要的作用。同時，規(guī)范每一位護士的行為，提升護士的?？萍夹g(shù)水平。