董曉燕 陶貴彥 韓興文 張莉 趙娟 楊梅 黃德花

創(chuàng)傷性脊髓損傷(traumatic cervical spinal cord injury,TCSCI)是由于直接或間接暴力等引起脊髓震蕩、裂傷、水腫、受壓以及椎管內(nèi)出血等脊髓結(jié)構(gòu)破壞，其中以頸髓損傷(cervical spinal cord injury,CSCI)多見(jiàn)[1]。Li等[2]報(bào)道CSCI死亡的患者中大部分是由呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥導(dǎo)致的，因此，預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的關(guān)鍵在于呼吸道管理[3，4]。集束化護(hù)理是把一組有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施用來(lái)處理某種疑難疾病的護(hù)理策略，在促進(jìn)CSCI患者呼吸功能康復(fù)，降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥方面效果明顯[4-6]。我院在36例CSCI患者的呼吸功能康復(fù)中實(shí)施集束化護(hù)理策略，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)和患者知情同意，選取蘭州大學(xué)第一醫(yī)院2017年1月至2018年5月收治的39例CSCI患者為對(duì)照組，在呼吸功能康復(fù)中實(shí)施常規(guī)護(hù)理。選取2018年6月至2019年4月收治的36例CSCI患者為研究組，在常規(guī)基礎(chǔ)上加用集束化護(hù)理。2組患者頸椎MRI可見(jiàn)頸髓損傷改變，查體傷后均有不同程度的四肢肌力減退及感覺(jué)障礙。采用美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(ASIA)于2011年修訂的第7版《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)75例患者脊髓損傷水平進(jìn)行分級(jí)評(píng)定。2組患者在年齡、性別比、脊髓損傷分級(jí)、脊髓損傷平面等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組CSCI患者一般臨床資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)于傷后48 h內(nèi)收住入院；(2)入院時(shí)無(wú)嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥；(3)行手術(shù)治療的CSCI患者；(4)能夠配合完成動(dòng)脈血采集、肺功能檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有肺臟、胸廓疾患，如哮喘、阻塞性肺病、脊柱及胸廓畸形等；(2)有影響CSCI治療和康復(fù)的嚴(yán)重復(fù)合型損傷，如伴嚴(yán)重肺挫裂創(chuàng)、顱腦損傷等；(3)未發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥前轉(zhuǎn)至ICU治療>24 h；(4)有認(rèn)知功能障礙和心理障礙。

1.3 方法 查閱39例2017年1月至2018年5月收治入院的CSCI患者的病歷資料，記錄統(tǒng)計(jì)血?dú)夥治龊头喂δ軠y(cè)定結(jié)果、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，并以此作為開(kāi)展集束化護(hù)理的對(duì)照組。

1.3.1 對(duì)照組患者入院后采取的呼吸功能康復(fù)護(hù)理措施：呼吸監(jiān)測(cè)、氧療及霧化吸入、縮唇呼吸、胸部物理療法、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、健康教育等。

1.3.2 研究組在呼吸功能康復(fù)中除實(shí)施上述措施外，加用集束化護(hù)理。集束化護(hù)理措施的制定:根據(jù)CSCI患者可能出現(xiàn)的肺部感染、肺不張、通氣障礙等并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制及臨床護(hù)理要求，請(qǐng)3位有臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理專家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合收集的文獻(xiàn)資料、患者病情，制定個(gè)體化的集束化護(hù)理措施。措施制定后對(duì)護(hù)理小組人員進(jìn)行培訓(xùn)，并要求護(hù)理人員在護(hù)理實(shí)踐中對(duì)方案進(jìn)行持續(xù)評(píng)估和提出改進(jìn)。①控制醫(yī)源性感染:嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，在吸痰、口腔護(hù)理時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則；嚴(yán)格按7步洗手法洗手；根據(jù)季節(jié)及氣候變化，病室定時(shí)通風(fēng)；加強(qiáng)患者手衛(wèi)生。②口腔護(hù)理:術(shù)后生活不能自理者，用0.12%葡萄糖氯已定含漱液行口腔護(hù)理，3次/d，可根據(jù)病情酌情增加次數(shù)。③霧化后肋膈輔助咳嗽:先行霧化，后讓患者平臥，操作者雙手呈蝶狀置于患者兩肋，拇指指向劍突，囑患者深吸氣，在患者吸氣末準(zhǔn)備咳嗽時(shí)，快速向下、向內(nèi)按壓，以增加咳嗽終末的氣流,3次/d,可根據(jù)患者病情酌情增加次數(shù)。④抗阻力腹式呼吸訓(xùn)練:當(dāng)患者可以比較舒適進(jìn)行腹式呼吸時(shí)，腹部給予一定阻力，增加膈肌的活動(dòng)度及耐力[7]。患者屈膝平臥，在腹部放置0.5～2 kg沙袋，讓患者在腹部受阻條件下行腹式呼吸練習(xí)，坐位患者可用彈力腰圍進(jìn)行訓(xùn)練，5～10 min/次，3～5次/d，直至患者每分鐘呼吸頻度達(dá)到16～20次。訓(xùn)練時(shí)注意力要保持集中、身體放松，慢呼深吸，不可用力過(guò)大。特別指導(dǎo)患者應(yīng)在餐前或餐后2 h進(jìn)行訓(xùn)練。⑤三球儀負(fù)荷訓(xùn)練器深呼吸訓(xùn)練:三球儀負(fù)荷訓(xùn)練器是通過(guò)緩慢吸入空氣、增加潮氣量和有效通氣量，使胸廓、肺泡充分?jǐn)U張來(lái)預(yù)防肺不張及利于排出痰液。訓(xùn)練時(shí)患者若出現(xiàn)因過(guò)度通氣導(dǎo)致的胸悶、頭暈等癥狀時(shí)立即停止訓(xùn)練。⑥腸道管理:鼓勵(lì)患者選擇易消化食物，少量多餐，及時(shí)補(bǔ)充鉀類物質(zhì)；少吃甜食及易產(chǎn)氣食物；必要時(shí)胃腸減壓，肛管排氣，腹部按摩或采取半臥位，按摩時(shí)排空膀胱后取仰臥位，自右下腹開(kāi)始沿著結(jié)腸蠕動(dòng)方向，主動(dòng)或被動(dòng)順時(shí)針按摩5～10 min，3～4次/d。指導(dǎo)患者進(jìn)行肛門自主收縮與放松訓(xùn)練，進(jìn)一步改善腸道功能[8]。⑦護(hù)理質(zhì)量控制:護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)患者病情不定期對(duì)集束化護(hù)理執(zhí)行情況進(jìn)行質(zhì)量檢查的三級(jí)質(zhì)控措施。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 對(duì)2組患者呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練1個(gè)月的肺部感染、肺不張、通氣障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行比較。

1.4.1.1 肺部感染標(biāo)準(zhǔn):以2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)：影像學(xué)檢查見(jiàn)斑、片狀陰影；有咳嗽、咳痰及肺部聽(tīng)診干濕性啰音；體溫>38℃；白細(xì)胞增高。

1.4.1.2 通氣障礙標(biāo)準(zhǔn):以肺功能檢查中FEV1%為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行5級(jí)分法[9]。≥70%、60%～69%、50%～59%、35%～49%、<35%依次表示輕度、中度、中重度、重度、極重度。

1.4.2 對(duì)2組患者呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練1個(gè)月橈動(dòng)脈的血?dú)夥治鼋Y(jié)果(pH值、PaO2、PaCO2、SaO2)進(jìn)行比較。

1.4.3 對(duì)2組患者呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練1個(gè)月心肺功能儀所測(cè)的肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣量(FEV1)、最大通氣量(MVV)實(shí)測(cè)值占預(yù)測(cè)值百分比(VC%、FVC%、FE1%、MVV%)進(jìn)行比較。所有患者使用捷斯特心肺功能儀進(jìn)行測(cè)定，取3次測(cè)定中的最佳值。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理1個(gè)月血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 研究組血?dú)夥治鼋Y(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組CSCI患者護(hù)理前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

2.2 護(hù)理1個(gè)月肺功能檢查結(jié)果比較 研究組肺功能指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組CSCI患者護(hù)理前后肺功能指標(biāo)比較

2.3 護(hù)理1個(gè)月肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組CSCI患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1 集束化護(hù)理的必要性 TCSCI中以CSCI多見(jiàn)，Sekhon等[10]報(bào)道,CSCI占TCSCI的50%～75%。CSCI后果嚴(yán)重，常出現(xiàn)呼吸功能障礙[11]，多引發(fā)肺部感染、肺不張和通氣障礙等并發(fā)癥。當(dāng)C1～2損傷時(shí)，會(huì)導(dǎo)致膈肌完全癱瘓，呼吸肌麻痹；當(dāng)C3～5損傷時(shí)，引起呼吸肌癱瘓，導(dǎo)致呼吸變淺，通氣不足，肺活量下降；當(dāng)C6～7損傷時(shí),常累及肋間肌及腹壁肌功能，咳嗽和呼吸道清除分泌物的能力下降，排痰不暢，易發(fā)肺部感染及肺不張；CSCI患者自主神經(jīng)紊亂，副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，肺內(nèi)血管擴(kuò)張、充血，氣管、支氣管內(nèi)壁分泌物增多，致通氣功能減弱；另外由于患者活動(dòng)受限，使肺纖毛運(yùn)動(dòng)功能下降，氣道內(nèi)分泌物不能被有效清除，增加了肺部感染機(jī)率[12，13]。呼吸系統(tǒng)發(fā)癥是CSCI患者早期死亡的主要原因[2，6]，Postma等[14,15]均認(rèn)為對(duì)CSCI患者采用單一的呼吸功能康復(fù)措施并不能有效預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。集束化作為有循證基礎(chǔ)的護(hù)理策略，在呼吸科應(yīng)用中取得了理想的效果[16]，邸祿芹等[6]認(rèn)為在CSCI患者的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥預(yù)防中使用集束化護(hù)理策略是非常有必要的。

3.2 集束化護(hù)理效果評(píng)價(jià) 本次研究顯示，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，將一定數(shù)量有循證基礎(chǔ)的呼吸功能康復(fù)護(hù)理措施組合在一起，制定集束化護(hù)理措施幫助患者進(jìn)行呼吸功能的康復(fù)，肺功能改善明顯，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥明顯降低。動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果可以評(píng)估肺泡通氣、氧合和酸堿平衡，經(jīng)過(guò)1個(gè)月的集束化護(hù)理，橈動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H值、PaO2、PaCO2、SaO2指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。肺功能測(cè)定指標(biāo)中，VC%、FVC%、FEV1%、MVV%等能夠反應(yīng)出患者肺功能水平[17]，尤其是VC可全面反映肺功能水平[18]，F(xiàn)EV1%水平反應(yīng)是否存在肺通氣功能障礙及其障礙等級(jí)[8]。對(duì)2組患者護(hù)理1個(gè)月肺功能檢查結(jié)果分別進(jìn)行比較，研究組肺功能改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率較對(duì)照組明顯要低(P<0.05)，與戴藝雙等[4，6，19]多個(gè)報(bào)道基本一致。

3.3 集束化護(hù)理的優(yōu)勢(shì) 在本研究中，根據(jù)對(duì)不同節(jié)段、不同程度的CSCI患者的呼吸功能進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)對(duì)護(hù)理證據(jù)的最優(yōu)組合，實(shí)現(xiàn)了最佳護(hù)理效果。(1)醫(yī)源性感染的主要因素是醫(yī)護(hù)人員的手，當(dāng)患者免疫力低下時(shí)，醫(yī)護(hù)人員帶菌量≤103 cfu/cm2時(shí)，即可使患者致病[5]。通過(guò)嚴(yán)格的無(wú)菌操作，防止了醫(yī)源性感染。(2)CSCI患者長(zhǎng)期臥床，咽部細(xì)菌可隨重力下行至呼吸道，增加肺部感染的幾率，做好口腔衛(wèi)生是預(yù)防肺部感染的重要途徑[20]。氯已定含漱液的主要成分是葡萄糖氯已定和甲硝唑，口腔中常見(jiàn)的細(xì)菌，如葡萄球菌、唾液鏈球菌、白念珠菌等均對(duì)葡萄糖氯已定高度敏感。本研究組用0.12%氯已定含漱液行口腔護(hù)理，有效預(yù)防了吸入性因素引起的肺部感染。(3)霧化之后行肋膈輔助咳嗽訓(xùn)練，因霧化降低了痰液的粘稠度及管壁附著力，增強(qiáng)了肋膈輔助咳嗽效果。(4)Dongheon等[21]指出給CSCI患者制定多種有效增強(qiáng)呼吸肌方案是非常重要的，抗阻力腹式呼吸訓(xùn)練和三球儀負(fù)荷訓(xùn)練器深呼吸訓(xùn)練均有助于胸廓擴(kuò)張充分，增加呼吸肌強(qiáng)度，提高肺泡攝氧能力，肺功能得到有效改善，促進(jìn)痰液排除，預(yù)防肺不張發(fā)生[22]。(5)CSCI患者排便中樞受損，加之限制性臥床，容易發(fā)生腹脹、便秘；膈肌上升，肺有效通氣量進(jìn)一步減少，通過(guò)合理膳食及局部按摩等腸道管理，促進(jìn)了腸蠕動(dòng)，減輕腹脹，利于呼吸功能改善。(6)通過(guò)三級(jí)質(zhì)控管理，使得護(hù)理措施得到嚴(yán)格執(zhí)行。

根據(jù)對(duì)不同節(jié)段、不同程度的創(chuàng)傷性頸髓損傷患者的呼吸功能評(píng)估，在呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練中實(shí)施常規(guī)加集束化護(hù)理措施，能夠促進(jìn)CSCI患者呼吸功能康復(fù)，并有效預(yù)防患者肺部感染、肺不張、通氣障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。