吳慶旭

[摘要] 目的 探討在急性重癥胰腺炎（SAP）治療中應(yīng)用大承氣湯加味的臨床效果。方法 方便選擇60例SAP患者，并將其分成常規(guī)治療組和大承氣湯加味治療組各30例，患者入院時(shí)間范圍在2015年8月—2017年12月間，觀察兩組不同治療方法下患者胃腸減壓和血淀粉酶恢復(fù)至正常及住院所用時(shí)間，檢測兩組血淀粉酶、尿淀粉酶及C反應(yīng)蛋白治療前后水平，對(duì)治療的有效率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。 結(jié)果 常規(guī)治療組與大承氣湯加味組患者胃腸減壓的時(shí)間分別為（5.11±1.59）d、（3.92±1.27）d（t=3.912，P=0.001）；血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間分別為（5.44±1.08）d、（3.41±1.41）d（t=7.488，P=0.001）；住院所用時(shí)間分別為（16.34±4.08）d、（9.33±3.47）d（t=8.733，P=0.001）。治療后兩組血淀粉酶分別是（865±78）U/L、（325±64）U/L（t=3.124，P=0.003）；尿淀粉酶分別為（169±31）U/L、（94±26）U/L（t=2.235，P=0.005）；C反應(yīng)蛋白分別為（55±9）U/L、（27±6）U/L（t=1.821，P=0.010）。大承氣湯加味組的治療有效率為93.33%，明顯高于常規(guī)治療組的80.00%（χ2=5.24，P=0.045）。 結(jié)論 對(duì)于SAP患者采用大承氣湯加味進(jìn)行治療，效果顯著，推廣價(jià)值大。

[關(guān)鍵詞] 大承氣湯加味；急性重癥胰腺炎；治療效果

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）09（b）-0174-03

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Dachengqi Decoction in the treatment of acute severe pancreatitis （SAP）. Methods Sixty patients with SAP were convenient enrolled and divided into 30 patients in the conventional treatment group and Dachengqi Decoction treatment group. The hospital admission time ranged from August 2015 to December 2017， and the two groups were observed under different treatment methods. The patient's gastrointestinal decompression and blood amylase were restored to normal and hospitalization time. The levels of serum amylase， urinary amylase and C-reactive protein were measured before and after treatment， and the effective rate of treatment was counted. Results The time of gastrointestinal decompression in the conventional treatment group and Dachengqi Decoction group were （5.11±1.59） d， （3.92±1.27） d （t=3.912，P=0.001）， and the blood amylase returned to normal time. They were （5.44±1.08）d， （3.41±1.41）d （t=7.488，P=0.001）， and the time spent in hospitalization was （16.34±4.08）d and （9.33±3.47）d （t=8.733，P=0.001）. After treatment， the blood amylases of the two groups were （865±78） U/L， （325±64） U/L （t=3.124，P=0.003）， and the urinary amylase was （169±31） U/L， （94±26） U/L （t=2.235，P=0.005）； C-reactive protein was （55±9） U/L， （27±6） U/L （t=1.821，P=0.010）. The effective rate of Dachengqi Decoction group was 93.33%， which was significantly higher than that of the conventional treatment group （χ2=5.24，P=0.045）. Conclusion For the SAP patients， the treatment with Dachengqi Decoction is effective， and the promotion value is great.

[Key words] Dachengqi Decoction； Acute severe pancreatitis； Therapeutic effect

胰腺炎主要因胰蛋白酶的自身消化作用而引發(fā)的病變反應(yīng)，多為急性起病，急性胰腺炎又可分作普通型及出血壞死型，其中，出血壞死型比較少見，但一旦發(fā)生，病情則多為嚴(yán)重，有較高的死亡率。急性胰腺炎容易引發(fā)胰腺周圍的炎性腫脹和滲出，甚至可以壞死，臨床表現(xiàn)包括惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱及血尿淀粉酶的水平升高等。而急性重癥胰腺炎（SAP）在臨床上是一種比較常見的急危重癥，發(fā)病比較急，且惡化進(jìn)展快，有較高致死率。根據(jù)臨床調(diào)查指出，SAP的病死率超過30%，嚴(yán)重危害患者生命。常規(guī)禁食和胃腸減壓、使用廣譜抗生素、抑制胰腺外分泌及胰酶活性制劑等對(duì)癥支持治療雖然可起一定療效，但未能達(dá)到理想[1]。對(duì)此，該文選擇2015年8月—2017年12月間收治的60例SAP患者作為對(duì)象，對(duì)比常規(guī)治療和大承氣湯加味治療獲得的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇在收治的60例SAP患者作為研究對(duì)象，所有患者均與《中國急性胰腺炎診治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，納入標(biāo)準(zhǔn)有：①局部存在胰腺壞死、假性囊腫及胰腺膿腫等并發(fā)癥；②臟器功能有明顯的衰竭傾向；③Ranson評(píng)分≥3分，CT分級(jí)D、E級(jí)；④APACHE2Ⅱ評(píng)分≥8分[2]。將其分成常規(guī)治療組和大承氣湯加味治療組，常規(guī)治療組中，男患者共18例，女患者共12例，年齡28～78歲，均值（53.12±3.05）歲；患者在發(fā)病1～30 h內(nèi)入院，均值（19.31±2.04）h；其中，高脂飲食及飲酒者9例，膽源性胰腺炎18例，其他3例。大承氣湯加味組中，男患者共19例，女患者共11例，年齡27～81歲，均值（52.45±3.53）歲；患者在發(fā)病1～32 h內(nèi)入院，均值（18.14±2.24）h；其中，高脂飲食及飲酒者7例，膽源性胰腺炎19例，其他4例。以上為兩組患者的基線資料，經(jīng)對(duì)比后，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)下及患者、家屬均知情同意的情況下開展研究。

1.2 方法

在入院后，所有的患者均接受常規(guī)的吸氧等相關(guān)治療，且用藥及方法均相同，包含：①對(duì)患者的心、肺、腎等重要臟器功能加以嚴(yán)密監(jiān)測；②對(duì)患者進(jìn)行積極的抗休克治療，并糾正其水電解質(zhì)失衡與酸堿平衡紊亂癥狀；③抑制或有效減少胰腺分泌；④選擇的抗生素需可以通過血胰屏障，避免胰腺感染；⑤早期加強(qiáng)胃腸功能的恢復(fù)治療；⑥加強(qiáng)患者的營養(yǎng)支持；⑦患者在接受動(dòng)態(tài)CT檢查后，觀察其病情變化情況或胰腺感染等情況；⑧手術(shù)治療，包括沖洗腹腔、胰腺壞死組織清除、胰周多管引流、胰被膜切開減壓等。

在以上治療基礎(chǔ)上，大承氣湯加味組加用中藥方劑治療，具體包括：生大黃與芒硝各10 g，桃仁、枳殼、厚樸各15 g，銀花、赤芍、敗醬草、紅藤、蒲公英各20 g，以上方劑用水煎服，每次取600 mL，可給予灌腸或者經(jīng)胃管注入，若為灌腸，每劑劑量為100 mL，溫度為39～41℃，患者取左側(cè)臥位，抬高臀部10 cm，用14～16號(hào)肛管與一次性灌腸袋連接后，潤滑患者肛門前端，輕插入肛口使其深度沒入20～25 cm，以60～80滴/min的滴速緩慢滴入，結(jié)束后使患者保持20～30 min左側(cè)臥位，盡量讓藥物保留于腸內(nèi)2 h以上。經(jīng)胃管注入每劑為50～100 mL，每隔4 h一次，注入藥物后夾管1 h再開放。以患者輕度腹瀉為標(biāo)準(zhǔn)，藥物使用后如果大便的次數(shù)過于頻繁，那么就要適當(dāng)減少使用的計(jì)量，治療以5～7 d作為一個(gè)療程，有嘔吐情況加用法半夏和竹茹，有發(fā)熱情況加用黃連，有腹脹明顯可加用佛手和檳榔。

1.3 療效指標(biāo)

觀察兩組不同治療方法下患者胃腸減壓和血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間，并對(duì)兩組患者的血尿淀粉酶和C反應(yīng)蛋白的治療前后水平進(jìn)行檢測，統(tǒng)計(jì)治療有效率。其中，有效率評(píng)價(jià)方式為：顯效：患者的臨床癥狀體征已經(jīng)完全消失，經(jīng)過CT檢查后未見胰腺形態(tài)異常，血尿淀粉酶無異常；好轉(zhuǎn)，患者臨床癥狀體征大部分小時(shí)，經(jīng)CT檢查未見胰腺形態(tài)有明顯異常，血尿淀粉酶有所下降，趨向正常值。無效：患者的臨床癥狀體征未能得到好轉(zhuǎn)，甚至有加重傾向，經(jīng)過CT檢查仍見胰腺為炎性狀態(tài)，血尿淀粉酶均無下降[3]。有效率=顯效率+好轉(zhuǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

用PEMS 3.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行該組數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料由（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料由[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組主要指標(biāo)所用時(shí)間對(duì)比

兩組胃腸減壓與血淀粉酶恢復(fù)至正常以及住院等所用時(shí)間對(duì)比差別明顯，大承氣湯加味組均比常規(guī)組短（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)水平對(duì)比

血淀粉酶、尿淀粉酶及C反應(yīng)蛋白治療前兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組均顯著下降，大承氣湯加味組下降幅度比常規(guī)治療組更明顯（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療有效率對(duì)比

大承氣湯加味組的治療有效率明顯高于常規(guī)治療組（P<0.05），見表3。

3 討論

對(duì)于SAP臨床上發(fā)病機(jī)制的研究，當(dāng)前尚無定論，多認(rèn)為其以膽腺共用通道有關(guān)，各種致病因子引起的膽總管遠(yuǎn)端Vater壺腹部梗阻時(shí)，可引起引流受阻情況，導(dǎo)致膽汁胰液逆流于胰腺中，產(chǎn)生胰管高壓，對(duì)胰腺腺泡細(xì)胞等帶來損害，激活胰酶，并在胰酶自身的消化作用中演變成胰腺炎[4]。該病是一種外科嚴(yán)重急腹癥，起病較急，且病情多兇險(xiǎn)。SAP能夠帶來大量炎性滲出和腸麻痹，使腸黏膜血流量減少，出現(xiàn)缺氧缺血情況，再灌注時(shí)很容易對(duì)屏障帶來損害，破壞了腸黏膜通透性，引起腸道細(xì)菌易位，加重全身病理反應(yīng)，使多臟器發(fā)生功能衰竭，成為SAP致死的關(guān)鍵因素[5]。近年來，該病發(fā)病率有逐年上升態(tài)勢，在非手術(shù)治療出，除常規(guī)禁食、抗生素使用、胃腸減壓、抑制胰酶分泌及支持外，中藥的合理應(yīng)用越來越被醫(yī)務(wù)人員重視，并且如今中西醫(yī)結(jié)合療法已經(jīng)變成SAP重要的治療手段[6]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性重癥胰腺炎其因病或因情志不暢、肝氣郁滯，日久化火而化瘀；或暴飲暴食、過度嗜酒，傷及脾胃，使?jié)駸醿?nèi)結(jié)，運(yùn)化失職；或因寄生蟲、結(jié)石等阻于膽道，使氣機(jī)逆亂等而發(fā)病。該研究使用了大承氣湯加味治療法，發(fā)現(xiàn)這種治療方法能夠大大縮短胃腸減壓的時(shí)間（3.92±1.27）d，使血淀粉酶更快恢復(fù)正常（3.41±1.41）d，加快患者康復(fù)，減少住院時(shí)間（9.33±3.47）d。與常規(guī)治療的胃腸減壓時(shí)間（5.11±1.59）d、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間（3.41±1.41）d、住院時(shí)間（16.34±4.08）d等相比具有更顯著的優(yōu)勢。同時(shí)還可以降低血淀粉酶、尿淀粉酶及C反應(yīng)蛋白水平，提高治療效果。究其原因，大承氣湯加味可以作用在SAP的多個(gè)治療環(huán)境，其中，大黃可以抑制胰酶，使其外分泌受阻，瀉下作用能促進(jìn)排除腸道毒素，預(yù)防細(xì)菌的滋生，使腸道內(nèi)微生物環(huán)境良好，從而保護(hù)黏膜；生大黃與芒硝配伍有顯著抗炎效果，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)其排氣，改善腸麻痹，排出腸內(nèi)容物和毒素，防止腸黏膜屏障損害；枳殼與厚樸可散腹脹、消痞滿；桃仁和赤芍能活血化瘀。把上述藥物聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)于改善患者腸管血液循環(huán)，減少炎性滲出及促進(jìn)滲液吸收、加快胃腸蠕動(dòng)等具有重要作用[7]。而按病情進(jìn)行辨證加味，可使藥物更顯對(duì)癥下藥之效。該組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用大承氣湯加味灌腸治療，和常規(guī)組相比，大承氣湯加味組患者在胃腸減壓的時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常的時(shí)間和住院所用時(shí)間均比常規(guī)組短（P<0.05）。治療后，大承氣湯加味組血淀粉酶、尿淀粉酶及C反應(yīng)蛋白水平下降幅度比常規(guī)治療組更明顯（P<0.05）；提示大承氣湯加味可松弛患者的膽管口括約肌，刺激腸蠕動(dòng)，以減輕胰管壓力。大承氣湯加味組的治療有效率為93.33%，明顯高于常規(guī)治療組的80.00%（χ2=5.24，P=0.045），和杜高勇[8]《大承氣湯治療重癥急性胰腺炎的臨床研究》中對(duì)照組總有效率75.00%，觀察組95.83%（χ2=4.18，P=0.041）研究結(jié)果一致。且因SAP患者常需禁食，中藥口服受限，特別針對(duì)嘔吐腹脹者，所以灌腸無疑是一種最佳方式。因此，對(duì)于SAP患者采用大承氣湯加味進(jìn)行治療，效果顯著，在臨床上的推廣價(jià)值大。

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（收稿日期：2018-06-16）