翟建寧

摘要：慢性泄瀉為臨床常見病，中醫(yī)藥在治療慢性腹瀉方面積累的豐富的經(jīng)驗(yàn)，雖為腸道功能失司，但與脾胃肝腎等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，筆者結(jié)合自己的臨證心得淺述對(duì)慢性泄瀉診治的點(diǎn)滴體會(huì)。

關(guān)鍵詞：慢性泄瀉；五臟辨證；風(fēng)藥；調(diào)理氣機(jī)

中圖分類號(hào)：R256.34文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（2017）12-0108-02

慢性泄瀉為臨床常見病，起病緩慢，間歇發(fā)作，倦怠乏力，經(jīng)久復(fù)發(fā)，并因情緒因素：飲食、勞倦過度、復(fù)發(fā)、病程超過3周[1]。

自《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》等著作以來，諸多醫(yī)家，或以六氣之病因，或以八綱、臟腑辯證，分類辨治，經(jīng)過數(shù)輩醫(yī)家發(fā)皇古義，勤求博采，中醫(yī)藥在治療慢性腹瀉方面積累的豐富的經(jīng)驗(yàn)，具有獨(dú)特療效；如近代醫(yī)家李中梓在《醫(yī)宗必讀》里明確提出：淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀、[2]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為泄瀉雖為腸道功能失司，但與脾胃肝腎等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。其病因強(qiáng)調(diào)濕邪致瀉的主導(dǎo)性，病機(jī)重視脾胃肝腎的重要作用。筆者結(jié)合自己的臨證心得淺述對(duì)慢性泄瀉診治的點(diǎn)滴體會(huì)。

1注重從肺脾肝腎辨證論治

1.1從肺論治大腸與泄瀉的關(guān)系最為密切，是其主要病位所在，而肺與大腸乃臟腑表里之關(guān)系，由經(jīng)絡(luò)相連，相互絡(luò)屬，生理功能密切相關(guān)肺為華蓋，主通調(diào)水道，其宣發(fā)肅降之能起到對(duì)津液的輸布調(diào)節(jié)作用；大腸為腑，其職為傳化糟粕肺氣之宣降有助于大腸之正常傳化。大腸傳化功能也賴腸內(nèi)津液之平衡，氣能固津，肺氣對(duì)津液之輸布調(diào)節(jié)，亦可影響大腸之傳化，故肺之病變傳化入里可致泄瀉。肺的宣發(fā)和肅降功能共同促進(jìn)體內(nèi)津液代謝，使大腸既免于水濕停留之患，又無津液枯竭之弊，故泄瀉不作。若肺宣發(fā)、肅降功能失常，則水液不循常道，泛濫三焦，小便不利，則大便不實(shí)而成瀉。肺氣不足則大腸氣亦虛陽虛生寒，日久腸寒不能固澀，則咳時(shí)遺屎。《類經(jīng)》曰：“肺脈小甚則陽氣虛而不固，病當(dāng)為瀉。”《素問·咳論》曰：“肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺矢?！碑?dāng)肺氣虛寒時(shí)，肺宣降失司，不能順暢通調(diào)水道，津液不得正常敷布而下注大腸，使大腸失于“燥化”，出現(xiàn)水液吸收異常，從而發(fā)為虛性泄瀉?！睹}因證治》曰：“肺氣不得固，大腸虛而著泄，當(dāng)治上焦。”治療肺虛所致的泄瀉，當(dāng)以溫補(bǔ)肺氣為主?！蹲C治百問》曰：“肺氣虛，大腸亦虛而不能禁固。時(shí)欲去，后重不已，……以升發(fā)益氣之藥同兜澀固腸丸主治?！薄兜は姆āば篂a》亦曰：“氣虛用人參、白術(shù)、炒芍藥、升麻?！盵3]

1.2從脾論治脾臟者，乃為后天之本，氣血生化之源。脾居中焦與胃相合，主運(yùn)化水谷、運(yùn)化水濕、輸布精微，維持機(jī)體正常的消化吸收功能。脾氣上升，所化水谷精微上歸肺；灑陳五臟，所化糟粕下歸大腸，而為大便。故脾胃為一身氣機(jī)升降的樞紐，人體的飲食代謝，主要依賴于脾胃的升清降濁；正如《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！比羝馓撊?，脾失健運(yùn)，水濕不化，濕邪阻滯于腸道，腸道傳導(dǎo)失司，故致泄瀉；又因濕盛困脾，脾失正常運(yùn)化之職，腸道功能失司，故作泄瀉矣。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》有“濕盛則濡泄”?！毒霸廊珪ば篂a》中云：“脾虛者，虛則腹?jié)M，腸鳴飱泄，食不化、”“泄瀉之本，無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海，而脾主運(yùn)化，使脾健胃和，則水谷腐熟而化氣化血以行營(yíng)衛(wèi)。若飲食不節(jié)，起居不時(shí)，脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至含污下降，而瀉痢作矣?！毙篂a總與濕有關(guān)，關(guān)鍵在脾。脾病濕盛是其基本病機(jī)[4]。

1.3從肝論治肝脾之關(guān)系十分密切，肝木主疏泄，喜條達(dá)；脾土主運(yùn)化，其氣主升，得肝木條達(dá)、疏泄之性，脾氣才不致呆滯，而使飲食、水濕得以運(yùn)化。因此《臨證指南醫(yī)案》稱：“木能疏土而脾滯以行”。與之相對(duì)，肝木賴脾土之濡養(yǎng)，才能保持其條達(dá)之性。故《名醫(yī)方論》云：“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉?！庇纱丝梢姡就料嗫?，相輔相成。如肝脾之協(xié)調(diào)被打破，便易出現(xiàn)泄瀉之證。一則由情志失常，郁怒傷肝，肝失條達(dá)，橫逆侮脾，脾失健運(yùn)而致泄瀉。如《類經(jīng)·卷十三》所云：“土強(qiáng)則侮土，故善泄也?！倍t飲食勞倦，損傷損傷脾土，脾運(yùn)不健，土反侮木，肝失條達(dá)、疏泄而引起泄瀉。如《王旭高醫(yī)案·卷之三》所述：“夫肝膽屬木而喜升達(dá)，寄根于土。今脾胃為生冷憂思傷其陽和之氣，布化運(yùn)轉(zhuǎn)失職，肝膽無濕潤(rùn)升達(dá)之機(jī)，郁久而肆其橫逆，侮其所勝脾胃受克?！迸R床常用方劑為痛瀉要方：方中白術(shù)甘溫，補(bǔ)脾燥濕以治土虛，為君藥，白芍酸寒，柔肝緩急止痛，與白術(shù)相配，于土中瀉木，為臣藥，陳皮辛苦而溫，理氣燥濕，醒脾和胃，為佐藥，配伍少量防風(fēng)，辛能散肝郁，香能悅脾氣。四藥合用，補(bǔ)脾勝濕而止瀉，柔肝理氣而止痛。

1.4從腎論治泄瀉雖病在脾胃，但與腎密切相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”，腎主前后二陰，司二便，雖屬水臟，而真陽寓焉。少火生氣，火為母土，命門之火有助脾胃腐熟水谷，助胃腸消化吸收?！镀諠?jì)方》云：“人皆以泄為脾恙，而不知腎病有泄焉。”腎為先天之本，司二便，主封藏。腎對(duì)大便的調(diào)攝歸根于腎的封藏功能。大腸的傳導(dǎo)功能依賴于腎陽的氣化、溫煦及腎陰的濡養(yǎng)、滋潤(rùn)；腎藏五臟六腑之精，也有賴于脾的滋養(yǎng)與化生。故二者在生理上相互資助，相互促進(jìn)，屬先天與后天關(guān)系；在病理上亦相互影響，互為因果。若腎陽不足，火不暖土，脾臟失于溫煦，則為脾虛泄瀉；若脾陽不足，累及腎陽，致命火衰微，見脾腎陽虛所致的五更泄、滑泄等。另外，尚有因腎氣虛，固攝無權(quán)而致泄瀉者。如《馮氏錦囊》曰：“若腎氣實(shí)，則能約束不瀉，虛則失職而無杳固之權(quán)矣?！迸R床常用的代表方如四神丸：方中重用補(bǔ)骨脂辛苦大溫，補(bǔ)命門之火以溫養(yǎng)脾土，《本草綱目》謂其“治腎泄”，故為君藥，肉豆蔻辛溫，溫脾暖胃，澀腸止瀉；吳茱萸辛苦大熱，溫暖肝脾腎以散寒，共為佐藥；生姜暖胃散寒，大棗補(bǔ)脾益胃，為使藥，諸藥合用，俾火旺土強(qiáng)，腎泄自愈。

2合理酌情使用風(fēng)藥

風(fēng)屬木，濕屬土，在五行的相克中，木能克土，風(fēng)能化濕。從治療的角度理解，“風(fēng)”指的是祛風(fēng)藥；“勝濕”是指當(dāng)機(jī)體內(nèi)有濕邪時(shí)，一些辛香溫燥、升陽之性的風(fēng)藥，通過健運(yùn)脾胃、升清陽、降濁陰，能使在里的濕邪得以祛除，風(fēng)藥通過宣散以疏通氣機(jī)，使清陽升，濁陰降，內(nèi)生濕邪從汗或小便而解；風(fēng)藥能醒脾，脾健濕化，濕邪從內(nèi)而消；風(fēng)藥可以疏肝，使氣機(jī)調(diào)達(dá)，疏泄有序，有助于脾升胃降，運(yùn)化水濕；風(fēng)藥助腎氣氣化，使水濁之邪化為尿液排出[5]；《脾胃論·脾胃勝衰論》中又曰：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長(zhǎng)，是春夏之令不行，五臟之氣不生”；“肝陽不足不舒，風(fēng)藥疏補(bǔ)之”；“腎肝之病同一治，為具在下焦，非風(fēng)藥行經(jīng)則不可”。然而風(fēng)藥多辛溫香燥，宣通發(fā)散，故在運(yùn)用風(fēng)藥時(shí)，配伍組方應(yīng)注意，常予養(yǎng)陰潤(rùn)燥之品，以防其燥傷津液；予辛甘溫補(bǔ)之黨參、黃芪、白術(shù)、甘草等以求升陽益氣；予甘苦寒涼之黃芩、黃連、黃柏之品瀉陰火，又制其溫[6]。臨床大多方劑使用的風(fēng)藥如防風(fēng)、荊芥、葛根、柴胡、升麻、白芷、紫蘇、羌活、獨(dú)活、藁本等。出處所涉及的方劑有：寓意公所倡導(dǎo)的“逆流挽舟”法的荊防敗毒散；表里雙解的葛根芩連湯；補(bǔ)中益氣、升陽舉陷的補(bǔ)中益氣湯；解表化濕、理氣和中的藿香正氣散；《內(nèi)外傷辨惑論》中的升陽益胃湯等。

3升清降濁、斡旋氣機(jī)

《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也?！逼渲校⑴K在此過程中起著重要的承上啟下作用。脾主。運(yùn)化、升清、生血統(tǒng)血，“脾之所以消磨水谷者，非為磨之能礱，杵之能舂也，以氣吸之，而食物不墜焉耳……得脾氣一致，則胃氣有助，食物之精得以盡留，至其有質(zhì)無氣，乃縱之使去，幽門開而糟粕棄矣”（《醫(yī)述》引《醫(yī)參》）又《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生嗔脹”，《內(nèi)經(jīng)》云：“小腸者，受盛之官，化物出焉?！睆埦霸涝唬骸靶∧c居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而滲入前，糟粕由此而歸于后，脾氣化而上升，小腸化而下降，故曰化物出焉指小腸承接由胃轉(zhuǎn)輸?shù)乃染⑦M(jìn)一步泌別清濁，其濁者入大腸，經(jīng)大腸的燥化而為大便。如果各種因素導(dǎo)致脾胃升降失 調(diào)，運(yùn)化失司，水谷不分，小腸分清泌濁失常，可致泄瀉。葉天士謂：“脾宜升則健，胃宜降則和?！彼染珰庵匈|(zhì)輕者在脾的升清作用下上升，重濁者在胃的降濁功能下下降，由此清濁分離，各循其道，則不相害也。故在治療泄瀉，尤其濕慢性泄瀉中需重視升清降濁、斡旋氣機(jī)，如半夏瀉心湯，以半夏為君，散結(jié)除痞，降逆止嘔，臣藥干姜溫中散寒，黃連、黃芩苦寒泄熱除痞，四藥合用具有寒熱平調(diào)，辛開苦降，斡旋氣機(jī)，調(diào)理升降之妙。筆者臨床治療慢性泄瀉，對(duì)訴有肛門墜脹，排便不盡感，腸鳴氣竄等癥狀的病人，用藥時(shí)遵前賢古訓(xùn)，配伍干姜、黃芩、煨葛根、柴胡等，收效滿意。

綜上所述，慢性腹瀉為病位在腸，主要在脾，但與肺、肝、腎密切相關(guān)。臨證之中，在明確泄瀉為病，本于脾虛濕盛的基礎(chǔ)上，結(jié)合五臟，辨證審因，求本溯源，斡旋氣機(jī)，調(diào)理升降，巧妙而靈活的運(yùn)用風(fēng)藥，審慎組方，可一舉中的。

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（收稿日期：2017-09-04）