趙永鑫 劉南陽 裴卉 李浩

“風(fēng)勝濕”一詞源于《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》:“中央生濕,濕生土……濕傷肉,風(fēng)勝濕;甘傷肉,酸勝甘?！苯鹪獣r期醫(yī)家李東垣運用“藥類法象”的思想,將防風(fēng)、羌活、柴胡等具備“風(fēng)升生”特點的藥物分類為“風(fēng)藥”,并依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)勝濕”思想提出了“諸風(fēng)藥皆是風(fēng)能勝濕”的觀點?，F(xiàn)如今,“風(fēng)藥勝濕”理論已成為眾多醫(yī)家的共識,在治療濕邪為患的疾病中療效確切。本文對風(fēng)藥、風(fēng)勝濕、風(fēng)藥勝濕的概念及理論內(nèi)涵加以梳理,并總結(jié)出風(fēng)藥勝濕的作用為風(fēng)藥健脾、風(fēng)藥升陽、風(fēng)藥宣肺、風(fēng)藥開玄、風(fēng)藥增效五個方面,以期為臨床診療提供幫助。

1 風(fēng)藥的概念

風(fēng)藥之名,首見于唐朝,《外臺秘要》中有“冷加熱藥……風(fēng)加風(fēng)藥”之說,《儒門事親》亦有“病破傷風(fēng)……以風(fēng)藥投之”“大凡中風(fēng)涎塞,往往只為斷風(fēng),專求風(fēng)藥”等論述。這一時期諸典籍所言風(fēng)藥僅為“治風(fēng)”之藥的簡稱,并無勝濕之效相關(guān)論述[1-2]。到金代,張元素結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中藥物四氣五味與五運六氣的觀點,提出“藥類法象”理論,將藥物按其特點歸納為“風(fēng)升生、熱浮長、濕化成、燥降收、寒沉藏”五類,并在《湯液本草》中將其整理為“風(fēng)升生,味之薄者,陰中之陽,味薄則通”,共包含防風(fēng)、羌活、獨活、柴胡、升麻、川芎、白芷等20余味,形成了“風(fēng)藥”概念的雛形。其弟子李杲在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展完善,在《內(nèi)外傷辨惑論》中說道:“味之薄者,諸風(fēng)藥是也,此助春夏之升浮者也,此便是瀉秋收冬藏之藥也”,明確了風(fēng)藥的概念,更在此基礎(chǔ)上提出了“諸風(fēng)藥皆是風(fēng)能勝濕”。此后,歷代醫(yī)家提及風(fēng)藥多依李杲之意,并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行闡發(fā),如《醫(yī)學(xué)入門》:“肝主春,于時自子至卯,為陰中之陽,風(fēng)藥應(yīng)之,如防風(fēng)、羌活、升麻、葛根之類,自地而升天,味之薄者是也?！鼻迦诵齑蟠?“凡藥之質(zhì)輕而氣盛者,皆屬風(fēng)藥?！?/p>

現(xiàn)代中藥學(xué)依據(jù)藥效的分類方式,給“風(fēng)藥”這一概念帶來了一定的歧義。一般認(rèn)為,現(xiàn)代風(fēng)藥分為狹義和廣義兩類[2],狹義風(fēng)藥指符合李東垣所言的“藥中味薄者”,稟風(fēng)木之屬,其性升浮發(fā)散。而廣義風(fēng)藥則泛指具有祛風(fēng)或治風(fēng)作用的藥物,主要為現(xiàn)代中藥分類中的解表藥、祛風(fēng)濕藥、平肝熄風(fēng)藥以及其它藥類中兼有治風(fēng)作用的一些藥物。兩種分類方式一為藥物特點的法象概括,一為依據(jù)功效主治進(jìn)行分類,二者之間具備具備一定聯(lián)系,但其內(nèi)涵和涵蓋范圍并不相同。可以看出,風(fēng)藥勝濕所言主要針對狹義風(fēng)藥,而對廣義風(fēng)藥并不適應(yīng)。

2 “風(fēng)藥勝濕”的理論發(fā)展

“風(fēng)藥勝濕”理論源遠(yuǎn)流長,最早可追溯至秦漢時期?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》言:“中央生濕,濕生土……濕傷肉,風(fēng)勝濕;甘傷肉,酸勝甘。”《傷寒論》《金匱要略》等醫(yī)經(jīng)雖未見風(fēng)藥之名,但其治濕所用方劑中亦多見風(fēng)藥,如麻黃加術(shù)湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯等均以麻黃為君藥,而葛根、柴胡、獨活、細(xì)辛等藥在濕證中亦有所運用。至金元時期李東垣結(jié)合“藥類法象”理論,將“風(fēng)勝濕”理論引入臨床,進(jìn)一步拓展為“風(fēng)藥勝濕”,明確提出風(fēng)藥可治濕癥。例如,《脾胃論》云:“故必用升陽風(fēng)藥即瘥……大法云:濕寒之勝,助風(fēng)以平之。又曰:下者舉之,得陽氣升騰而去矣”“諸風(fēng)藥皆是風(fēng)能勝濕”。濕為土病,風(fēng)為木藥,木可勝土,故風(fēng)亦勝濕,風(fēng)藥勝濕是中醫(yī)取象比類理論到臨床的一次成功應(yīng)用,如《蘭室秘藏》所云:“蓋風(fēng)氣上沖,以助勝濕?！薄夺t(yī)方考》中亦言:“以風(fēng)藥而治濕,如卑濕之地,風(fēng)行其上,不終日而濕去矣。又曰無竅不入,惟風(fēng)為能?！鼻宕~天士在《臨證指南醫(yī)案》中言:“用藥總以苦辛寒治濕熱,以苦辛溫治寒濕, 概以淡滲佐之,或再加風(fēng)藥?！泵駠鴷r期醫(yī)家張簡齋將風(fēng)藥勝濕進(jìn)一步細(xì)化為“風(fēng)勝托化” “風(fēng)勝疏化” “風(fēng)勝疏導(dǎo)”“風(fēng)勝和絡(luò)”等治則,更增強了其對臨床用藥的指導(dǎo)價值。

現(xiàn)如今,風(fēng)藥勝濕理論愈發(fā)為臨床醫(yī)家所重視,成為了研究的熱點。王明杰等[3]認(rèn)為風(fēng)藥與它藥配伍具備增效作用,尤善增強健脾益氣、利水除濕等藥功效。段李桃等[4]認(rèn)為濕困中焦的臨床癥狀與致病微生物侵襲胃腸道相類似,并在整合現(xiàn)代藥理研究的基礎(chǔ)上,提出“風(fēng)藥勝濕”與風(fēng)藥對病菌的益殺作用相關(guān),風(fēng)藥通過對腸道菌群的調(diào)節(jié),來起到“勝濕”的效果。在現(xiàn)代醫(yī)療臨床實踐中,風(fēng)藥勝濕理論亦不局限于古人所述泄瀉等病證,在潰瘍性結(jié)腸炎、過敏性紫癜、腎小球腎炎、糖尿病、冠心病、皮膚病等多種疾病中均有著廣泛應(yīng)用[5-8]?！帮L(fēng)藥勝濕”是中醫(yī)取象比類思維在臨床中的應(yīng)用體現(xiàn),其對濕性疾病的治療效果不局限于一臟,而是多臟腑、不同層次共同作用的結(jié)果,這不僅大大提高了臨床療效,同時也給臨床辨證用藥提供了一種新的思路。

3 風(fēng)藥發(fā)揮勝濕功用的臨床路徑

3.1 風(fēng)藥健脾,水濕得運

濕邪為病,首當(dāng)責(zé)之于脾胃?！端貑柦?jīng)注節(jié)解》曰:“脾本濕土,而性則喜燥,蓋濕極則氣滯而不能運化矣?！逼⒕又型?灌溉四旁,主運化水濕。脾虛不運則易為濕邪所困,脾之陽氣不得升發(fā),而致水濕泛濫。李東垣認(rèn)為脾胃諸證總以“陽氣不升”為要,言“大抵脾胃虛弱,陽氣不能生長,是春夏之令不行,五臟之氣不生”。脾虛則濕困,需以“升陽益氣”之法健運脾胃,如“大凡圣人立法,且如升陽或發(fā)散之劑,是助春夏之陽氣,令其上升”。陽氣既升,春夏之令得行,脾復(fù)健運,水濕之邪則除,是其“春氣升則萬化安”之謂。

風(fēng)藥多味辛甘而發(fā)散,性升浮走竄,能升脾陽而助運化水濕,或芳香辟濕濁而醒脾神,如李東垣所言:“柴胡引清氣行少陽之氣上升,升麻引胃氣上騰而復(fù)其本位,便是行春升之令?！薄夺t(yī)方考》亦云:“羌活、獨活、防風(fēng)、柴胡能升舉清陽之氣,而搜百節(jié)之濕?！泵鞔钪需饕浴吧?、柴、羌、葛”等風(fēng)藥祛濕止瀉,言其:“鼓舞胃氣上騰,則注下自止。又如地上浞澤,風(fēng)之即干。”嚴(yán)靜等[9]認(rèn)為風(fēng)藥性味多苦、溫,苦能燥濕,溫能助脾陽而化濕,使?jié)裥暗萌?脾胃得運,泄瀉得止,是治療相關(guān)疾病的特色用藥。

3.2 風(fēng)藥升陽,氣化得行

腎者,水之臟,人體水液代謝的正常運行離不開腎陽的氣化蒸騰作用,如若腎陽虧虛,腎失其主水之職,則水液不得蒸騰,氣化失司,水道不暢,水濕潴留于體內(nèi),可引起水腫等濕性疾病。水濕為陰邪,性重濁粘滯,易傷陽位,流于下焦則易困耗腎陽,腎失溫煦之職,水濕不得溫化,進(jìn)一步加重癥狀,形成惡性循環(huán)。風(fēng)藥通陽,又具升散之性,功善升提陽氣,能通達(dá)腎陽,助腎陽上蒸,恢復(fù)腎的氣化作用,以達(dá)其勝濕之效。

另一方面,臨床水腫、蛋白尿等癥的患者往往病程日久,濕邪與瘀血膠著為害,致腎絡(luò)不通,血脈失和,病情遷延難愈。風(fēng)藥亦具備通經(jīng)活絡(luò)之效,可行腎絡(luò)瘀滯,使腎絡(luò)血脈通利,氣化功能正常,水液得出,濕邪得祛。于俊生[10]臨床善用風(fēng)藥治療腎系疾病,對腎炎水腫內(nèi)有瘀血者常用越婢湯加荊芥、防風(fēng)等藥,臨床療效確切。

3.3 風(fēng)藥宣肺,水道得通

除脾腎外,肺亦與水濕之邪關(guān)系密切。中醫(yī)認(rèn)為肺為水之上源,主通調(diào)水道,人體水液的正常運行需要肺氣的宣降來實現(xiàn)。而肺又為人體之華蓋,居其余四臟之上,易受風(fēng)邪等外邪侵襲。如肺臟受襲,影響其宣肅功能失常,水道不通,風(fēng)遏水阻,可引起機體內(nèi)水濕泛濫。風(fēng)藥味辛性溫,溫則能通,辛則能行能散,且又稟風(fēng)木升發(fā)之性,故風(fēng)藥臨床可宣暢氣機,祛邪外出。臨床針對上焦?jié)裥?可用麻黃、荊芥、薄荷等藥宣發(fā)肺氣,透邪外出,以恢復(fù)肺氣之宣降,水道得通,氣機得暢,外邪得以宣發(fā)而出,水濕之癥自當(dāng)痊愈。

3.4 風(fēng)藥開玄,濕邪得透

《素問·水熱穴論篇》言:“所謂玄府者,汗孔也”,《素問玄機原病式》亦言:“然皮膚之汗孔者,謂泄氣液之孔竅也……一名玄府者,謂玄微府也……乃氣出入升降之道路門戶也?！毙鳛闅庖号判沟闹匾Y(jié)構(gòu),與人體水液代謝關(guān)系不可謂不密切。玄府郁閉不通,汗液不得自汗孔外泄,水液代謝失常,濕邪內(nèi)生,可致泄瀉、水腫等相關(guān)疾病[11]。另外,玄府與腎、三焦相溝通鏈接,腎者主通調(diào)水道,而三焦有“決瀆之官,水道出焉”之稱。玄府開闔失司,水道不通,水液不得外泄而成水濕,進(jìn)而可釀生濕熱瘀毒之邪,引起冠心病、腎炎、關(guān)節(jié)炎等多種疾病[12-14]。風(fēng)藥為臨床最常用、最有效的一類開通玄府的藥物[15],可有效調(diào)節(jié)玄府開闔功能,開郁閉之氣,行停聚之濕,促進(jìn)機體水液代謝,且風(fēng)藥性升散,可使體內(nèi)水濕之邪透汗孔而出,改善濕性疾病所致機體內(nèi)水液停滯積聚。

3.5 風(fēng)藥增效,助除濕之力

現(xiàn)代研究顯示,風(fēng)藥除自身勝濕作用之外,與其他健脾除濕藥物相配伍,亦可增其藥效而助除濕之力[3]。風(fēng)藥增效勝濕主要體現(xiàn)在以下兩個方面。其一,增效健脾益氣藥以勝濕。李東垣有言“脾胃不足之證,須用升麻、柴胡苦平味之薄者,陰中之陽,引脾胃中陽氣行于陽道及諸經(jīng),生發(fā)陰陽之氣,以滋春氣之和也。又引黃芪、人參、甘草甘溫之氣味上行,充實腠理,使陽氣得衛(wèi)外而為固也”,指出健脾益氣宜佐風(fēng)藥,以加強其補虛之力,其補中益氣湯即為著名代表方劑。脾虛則濕盛,脾胃健運,濕邪自除。其二,增效利水滲濕之藥以勝濕。如張仲景于五苓散中以桂枝溫陽利水,助茯苓等藥淡滲利濕之效。對于膀胱氣化失常及肝失疏泄、肺失宣通、三焦氣機郁滯所致水液停聚,小便不利,風(fēng)藥與利水藥相伍均可發(fā)揮增效作用。張淵博等[16]對84例潰瘍性結(jié)腸炎濕熱蘊結(jié)證、脾腎兩虛證患者開展臨床研究,觀察組在對照組原方基礎(chǔ)上加荊芥、防風(fēng)各10 g,結(jié)果證實,荊芥、防風(fēng)對該類患者的癥狀改善具有增效作用,從現(xiàn)代研究的層面佐證了風(fēng)藥的增效作用。

4 驗案舉隅

患者,女,49歲,于2021年8月10日就診?；颊?年來反復(fù)出現(xiàn)黏液膿血便,伴有腹痛,里急后重等癥,刻下見:大便粘凍帶血,日行4～5次,便不成形,腹痛時作,肛門重墜,貧血貌,神疲乏力,氣短懶言,四肢不溫,怕冷,納少,眠尚可,舌淡,有齒痕,苔黃膩微厚,脈弦滑微數(shù)。中醫(yī)診斷:休息痢,辨證為中氣虧虛、濕毒蘊結(jié)。西醫(yī)診斷:潰瘍性結(jié)腸炎。治法:益氣健脾、利濕解毒。具體方藥如下:生黃芪12 g、黨參10 g、麩炒白術(shù)15 g、當(dāng)歸12 g、熟地12 g、炒白芍15 g、白茅根15 g、馬齒莧15 g、柴胡6 g、升麻6 g、防風(fēng)10 g、白芷15 g、藕節(jié)炭15 g、小茴香9 g、木香6 g、黃柏6 g、甘草6 g,14劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。

2021年8月24日患者二診,訴大便2～3次/日,便血及腹痛較前明顯改善,乏力好轉(zhuǎn),仍四肢不溫,怕冷,納少,眠可。舌淡,苔白膩,脈弦滑。原方加焦三仙各3 g,繼服14劑。

2021年9月7日患者三診,患者大便日行1～2次,稍成形,便血及腹痛基本消失,精神、體力狀況較前改善,納眠可。舌淡,苔薄白膩,脈弦滑。效不更方,繼服14劑。

后患者未就診,電話隨訪服藥后基本痊愈,后三月未再復(fù)發(fā)。

按 痢疾的基本病機為正氣虧虛,濕熱毒之邪蘊結(jié)腸腑,氣血壅滯,治當(dāng)以清熱利濕為要,兼以補中益氣。初診方以柴胡、升麻、防風(fēng)、白芷四味風(fēng)藥,共同升舉脾胃清陽,“搜百節(jié)之濕,行春升之令”,以求勝濕止泄之效。肺與大腸相表里,升麻、防風(fēng)可宣暢肺之氣機,助其通調(diào)水道,以泄腸中濕熱之邪?！侗静菥V目》言:“升麻引陽明清氣上行,柴胡引少陽清氣上行……脾胃引經(jīng)最要藥也?！狈里L(fēng)、白芷除本身具有除濕作用外,亦可作為脾、胃二經(jīng)引經(jīng)藥,四藥相合,助參、術(shù)、芪三味之力健脾除濕。余藥以白茅根、馬齒莧、黃柏清熱解毒,涼血止痢,加藕節(jié)炭化瘀止血以解患者之所急。風(fēng)藥辛香溫燥,性善走竄,易耗氣傷陰,濕熱之邪易傷陰液,下痢膿血日久,陰血損傷更甚,故配伍當(dāng)歸、熟地、白芍以滋陰養(yǎng)血,芍藥合甘草又有酸甘化陰、緩急止痛之效。小劑量木香、小茴香行腑氣以止痛。二診患者脾虛改善,加用焦三仙健脾開胃以助其后天之本化生氣血,滋養(yǎng)諸臟。諸藥配伍合理,標(biāo)本兼治,終獲滿意療效。

5 小結(jié)

“風(fēng)藥勝濕”中風(fēng)藥一般指狹義風(fēng)藥,該理論是對中醫(yī)治療濕邪理論的重要補充與完善,是中醫(yī)取類比象思維在臨床中的應(yīng)用體現(xiàn),“風(fēng)藥勝濕”的內(nèi)涵包含健脾、升陽、宣肺、開玄、增效等方面,在治療濕性疾病上應(yīng)用廣泛。風(fēng)藥升散之性易耗氣傷陰,損人元氣,故不可過用,使用時應(yīng)注意用量及用藥時長,或適量配伍補益藥物,如此方能祛邪而不傷正,更好地發(fā)揮其勝濕之效。