陳水兵 金詩湘

●診治分析

介入治療產(chǎn)后出血20例臨床分析

陳水兵 金詩湘

目的探討介入治療產(chǎn)后出血的療效及安全性。方法對20例保守治療無效的產(chǎn)后出血患者行介入治療，術(shù)中使用明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈或髂內(nèi)動脈。結(jié)果介入治療術(shù)后17例患者出血停止，成功率為85.0%。3例患者仍有出血而行子宮切除術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱7例，出現(xiàn)發(fā)熱伴下腹部疼痛1例，出現(xiàn)發(fā)熱伴宮內(nèi)感染1例，出現(xiàn)右側(cè)臀部及大腿輕微疼痛1例，經(jīng)相應治療后均可好轉(zhuǎn)。結(jié)論介入治療產(chǎn)后出血創(chuàng)傷小，止血效果好，安全性高，可有效避免切除患者子宮。

產(chǎn)后出血介入治療動脈栓塞子宮

產(chǎn)后24h內(nèi)陰道出血超過500ml稱為產(chǎn)后出血，多發(fā)生于產(chǎn)后2h內(nèi)，是產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1]。隨著剖宮產(chǎn)率的升高及國家單獨二胎政策的開放，產(chǎn)后出血的發(fā)生率也日益增高。對于保守治療無效的產(chǎn)后出血，子宮切除術(shù)是其傳統(tǒng)的治療方式，療效明確，但手術(shù)創(chuàng)傷大，患者恢復慢，喪失再次生育的機會。介入治療產(chǎn)后出血不僅創(chuàng)傷小、效果好，而且可保留患者子宮及生育功能[2-3]，已逐漸受到各位醫(yī)生和患者的歡迎。筆者回顧近年來我院20例產(chǎn)后出血行介入治療患者的臨床資料，以評價介入治療產(chǎn)后出血的療效及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集2013年1月至2017年5月我院20例產(chǎn)后出血患者，均經(jīng)保守治療（包括：使用縮宮素、人工剝離胎盤、按摩子宮、卡孕栓、宮腔水囊、輸血、糾正凝血功能障礙等）無效而行介入治療。年齡20～42（33.0±5.7）歲；孕周23～40（36.4±3.7）周；介入治療術(shù)前出血量960～4 670（2 394.5±964.4）ml，Hb 47～134（72.6±19.8）g/L。既往有剖宮史或流產(chǎn)史14例；單胎妊娠14例，雙胎妊娠6例；順產(chǎn)5例，剖宮產(chǎn)13例，引產(chǎn)1例，產(chǎn)鉗助娩1例；初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦11例。出血原因包括：宮縮乏力10例，胎盤因素6例，胎盤因素伴宮縮乏力3例，子宮肌瘤伴宮縮乏力1例。

1.2 介入治療方法采用Seldinger法穿刺右側(cè)或左側(cè)股動脈，先將5F豬尾巴導管置于腹主動脈下端造影，觀察子宮供血動脈數(shù)目、形態(tài)、開口、出血情況。然后用4F RH導管選擇性插入優(yōu)勢供血或出血的子宮動脈（子宮動脈插管困難時可只插管至同側(cè)髂內(nèi)動脈），再用明膠海綿顆?；旌蠈Ρ葎┩敢曄滤ㄈ訉m動脈或髂內(nèi)動脈至閉塞。接著，RH導管成襻后插管至對側(cè)子宮動脈或髂內(nèi)動脈，同法栓塞至閉塞。最后，再次將5F豬尾巴導管置于腹主動脈下端造影，確認雙側(cè)子宮動脈或髂內(nèi)動脈已完全閉塞（若有其他血管參與子宮動脈供血，也用明膠海綿顆粒栓塞至閉塞）。術(shù)后加壓包扎腹股溝區(qū)穿刺口，送ICU，密切關(guān)注患者病情變化，繼續(xù)輸血、抗休克等治療。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況術(shù)中造影16例患者只表現(xiàn)為對比劑濃染，3例患者可見子宮動脈對比劑外溢，1例患者可見子宮動脈假性動脈瘤形成，見圖1。雙側(cè)子宮動脈4例，單側(cè)子宮動脈＋對側(cè)髂內(nèi)動脈8例，雙側(cè)髂內(nèi)動脈7例，栓塞雙側(cè)子宮動脈＋右側(cè)髂內(nèi)動脈＋左側(cè)髂外動脈分支1例，見圖2。

2.2 術(shù)后療效17例患者介入術(shù)后出血停止，止血成功率為85.0%。經(jīng)輸血、抗休克等治療后，生命體征穩(wěn)定，術(shù)后Hb為（91.4±13.6）g/L，較術(shù)前明顯升高（P=0.000），于術(shù)后4～12d出院。1例患者介入術(shù)后出血明顯減少，生命體征恢復平穩(wěn)，但仍有少量間斷新鮮出血，考慮胎盤殘留，遂于介入術(shù)后第5天行清宮術(shù)，探查發(fā)現(xiàn)宮腔深大，胎盤與子宮壁粘連緊密，難以完全剝離胎盤組織，清宮術(shù)中及術(shù)后出血約540ml，最終行子宮切除術(shù)。2例患者介入術(shù)后出血無明顯好轉(zhuǎn)，亦行子宮切除術(shù)。上述3例患者子宮切除術(shù)后病理報告均診斷為子宮胎盤植入。

圖1 產(chǎn)后出血動脈造影表現(xiàn)（a：大片狀對比劑濃染；b：小片狀對比劑外溢；c：類圓形假性動脈瘤）

圖2 產(chǎn)婦，40歲，產(chǎn)后出血2 100ml，介入治療過程[a：動脈造影示雙側(cè)子宮動脈增粗、迂曲；b-c：先后栓塞雙側(cè)子宮動脈；d：再次造影可見左側(cè)髂外動脈分支（黑箭頭）和右側(cè)髂內(nèi)動脈分支（白箭頭）也參與子宮動脈供血；e：栓塞右側(cè)髂內(nèi)動脈；f-g：栓塞左側(cè)髂外動脈來源的異常子宮動脈（黑箭頭）；h：異常來源的子宮動脈閉塞，保留左側(cè)髂外動脈的正常分支]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)介入治療后，出現(xiàn)輕至中度發(fā)熱7例，出現(xiàn)發(fā)熱伴下腹部疼痛1例，出現(xiàn)發(fā)熱伴宮內(nèi)感染1例，出現(xiàn)右側(cè)臀部及大腿輕微疼痛1例，予退熱、抗感染、止痛等治療后，上述癥狀均在1周內(nèi)好轉(zhuǎn)，未見其他嚴重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血的原因?qū)m縮乏力是產(chǎn)后出血的最常見原因[4]，產(chǎn)婦過度緊張、產(chǎn)程過長、多胎妊娠、巨大兒、重度子癇前期、子宮畸形或子宮肌瘤等均可引起子宮收縮乏力。胎盤因素是產(chǎn)后出血的第二大原因，包括：胎盤滯留、胎盤粘連、胎盤植入等[5]。既往有剖宮史、宮腔操作史的產(chǎn)婦更容易發(fā)生胎盤粘連或植入，增加產(chǎn)后出血的風險。另外，軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙、子宮內(nèi)翻、剖宮產(chǎn)術(shù)中損傷子宮動脈等也是產(chǎn)后出血的原因，但比較少見。

3.2 產(chǎn)后出血的介入治療介入治療產(chǎn)后出血的成功率約為90%[2,6]。產(chǎn)后出血在介入術(shù)中動脈造影大多表現(xiàn)為子宮肌層對比劑濃染，也可表現(xiàn)為對比劑外溢及假性動脈瘤形成[7]。目前，介入治療產(chǎn)后出血最常用的栓塞劑是明膠海綿。明膠海綿是一種中效栓塞劑，14～90d內(nèi)可被人體完全吸收，被栓塞的動脈可再通，故不容易引起盆腔臟器壞死，可保留子宮的生育功能[8]，安全性較好。栓塞子宮動脈或髂內(nèi)動脈同樣可以達到止血的目的[9]，但髂內(nèi)動脈栓塞后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。部分患者產(chǎn)后出血量多，休克嚴重，子宮動脈痙攣纖細，若術(shù)中超選擇插管子宮動脈困難，可栓塞同側(cè)髂內(nèi)動脈，以達到迅速止血的目的，縮短搶救時間。

3.3 介入治療產(chǎn)后出血的療效及影響因素有學者認為介入治療宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血效果優(yōu)于胎盤植入[10]。卵巢動脈或髂外動脈分支也有可能參與子宮供血，若只行子宮動脈栓塞，可能止血不徹底[11-12]。此外，患者凝血功能障礙也是影響產(chǎn)后出血介入治療療效的因素，介入術(shù)前及術(shù)后需積極糾正。對于介入治療失敗或出血迅猛而無足夠時間完成介入治療的產(chǎn)后出血患者，應盡早行子宮切除術(shù)，以免延誤搶救時間[13]。

3.4 產(chǎn)后出血介入治療的并發(fā)癥及處理栓塞后綜合征是產(chǎn)后出血介入治療的主要并發(fā)癥，一般表現(xiàn)為發(fā)熱、下腹痛，若栓塞髂內(nèi)動脈，可能引起臀部及下肢輕度疼痛、無力，予對癥處理后上述癥狀可在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)好轉(zhuǎn)[14]。產(chǎn)后出血患者機體抵抗力下降，加上多次宮內(nèi)探查操作，本身就容易發(fā)生宮內(nèi)感染[15]，而且子宮動脈栓塞后宮內(nèi)部分組織壞死，宮內(nèi)感染的風險進一步增加。宮內(nèi)感染也可表現(xiàn)為發(fā)熱、下腹痛，需與栓塞后綜合征相鑒別，并及時清理宮內(nèi)壞死組織，早期使用抗生素治療。大多數(shù)學者認為，子宮動脈栓塞對患者的卵巢功能及生育能力影響輕微且短暫，不影響遠期生育能力及受孕情況[8，16]。然而，產(chǎn)后出血行卵巢動脈栓塞可能造成卵巢功能減退或衰竭，還易引起腸系膜下動脈的異位栓塞，術(shù)中應慎重考慮，避免同時栓塞兩側(cè)卵巢動脈[11]。目前，髂外動脈分支參與子宮動脈供血的報道不多[7，12]，結(jié)合筆者經(jīng)驗，初步認為栓塞髂外動脈分支是安全可行的，但需保證超選擇插管到位，術(shù)中避免栓塞劑返流誤栓下肢動脈而引起下肢壞死。

綜上所述，介入治療產(chǎn)后出血創(chuàng)傷小，成功率高，并發(fā)癥少，可以保留患者子宮及生育功能，介入術(shù)中需注意避免漏栓異常起源的子宮動脈，術(shù)后仍需繼續(xù)監(jiān)測患者出血是否停止。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.23.2017-2059

325027溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院介入科

金詩湘，E-mail：jsx501@sina.com

2017-08-28）

（本文編輯：嚴瑋雯）