陶云娜 徐小梅 沈朦 韓倩 薛珊 許丹 疏龍飛

●護(hù)理園地

持續(xù)霧化吸入在神經(jīng)創(chuàng)傷重癥氣管切開患者中的效果觀察

陶云娜 徐小梅 沈朦 韓倩 薛珊 許丹 疏龍飛

目的觀察持續(xù)霧化吸入在神經(jīng)創(chuàng)傷重癥氣管切開患者中的臨床效果。方法選擇NICU收治的56例神經(jīng)創(chuàng)傷重癥氣管切開患者，其中持續(xù)霧化吸入（觀察組）27例，傳統(tǒng)霧化吸入（4次/d，對照組）29例；比較兩組患者霧化1、2、4周的痰液黏稠度、肺部炎癥及肺不張?bào)w積、住院時(shí)間及住院費(fèi)用等情況。結(jié)果與對照組比較，觀察組霧化1、2、4周的痰液黏稠度均明顯改善，肺部炎癥及肺不張?bào)w積百分比、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論持續(xù)霧化吸入用于神經(jīng)創(chuàng)傷重癥氣管切開患者，能有效降低痰液黏稠度，加快肺部痰液的排出，減輕肺部炎癥及肺不張，減少住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

霧化吸入痰液神經(jīng)重癥氣管切開

氣管切開是用于神經(jīng)創(chuàng)傷重癥患者解決氣道梗阻、改善通氣的重要方法。但是氣管切開后，患者上呼吸道就會(huì)失去對吸入氣體加溫、加濕和過濾的作用，從而導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥、痰液黏稠，易形成痰栓并再次梗阻氣道；此外，患者的呼吸系統(tǒng)防御功能也會(huì)降低，使得肺部感染率升高[1]。因此，氣道濕化十分重要。霧化吸入就是將藥物制成氣溶膠，經(jīng)吸入途徑直接進(jìn)入下呼吸道，從而達(dá)到濕化氣道目的[2-3]。持續(xù)霧化吸入能使細(xì)小的支氣管和肺泡得到有效濕化，有利于不張肺痰液的排出[4]。本文觀察持續(xù)霧化吸入用于神經(jīng)創(chuàng)傷重癥氣管切開患者的療效，并與傳統(tǒng)霧化吸入方法進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象選擇2015年1至12月本院NICU收治的56例神經(jīng)創(chuàng)傷重癥氣管切開患者，其中男36例，女20例；腦挫裂傷23例，顱內(nèi)血腫12例，彌漫性軸索損傷11例，多發(fā)傷10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：氣管切開患者；痰液黏稠且不易吸出；血性痰栓；意識障礙；臨床肺部感染評分（CPIS）≥6分；肺部誤吸嚴(yán)重。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺部器質(zhì)性病變；哮喘癥狀；肺水腫；痰液稀薄。其中給予持續(xù)霧化吸入（觀察組）27例，給予傳統(tǒng)霧化吸入（對照組）29例；兩組患者在性別、年齡、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、顱腦損傷類別等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法由護(hù)士長和責(zé)任組長共同組成決策層，負(fù)責(zé)方案的決策；召集責(zé)任護(hù)士和責(zé)任醫(yī)師，組成2個(gè)護(hù)理小組；由護(hù)理組長查閱相關(guān)資料，提交決策層審閱后，擬定方案；對2個(gè)護(hù)理小組的護(hù)士開展持續(xù)霧化吸入操作、痰液黏稠度分級、低負(fù)壓吸痰、胸部物理治療的培訓(xùn)與考核；考核達(dá)標(biāo)的護(hù)士在決策層的指導(dǎo)下進(jìn)行霧化、吸痰等操作。

1.2.1 霧化方法（1）持續(xù)霧化吸入：結(jié)合臨床氣管切開護(hù)理常規(guī)，參考相關(guān)文獻(xiàn)資料。常規(guī)使用布地奈德、糜蛋白酶、0.9%氯化鈉溶液作為霧化劑進(jìn)行霧化吸入；根據(jù)臨床痰液性狀結(jié)果，隨時(shí)調(diào)整持續(xù)霧化吸入的頻次。當(dāng)患者生命體征不平穩(wěn)或濕化過度、痰液性狀稀薄呈水樣或泡沫樣、痰液從氣管切開口不斷噴出、每次有效吸痰間隔時(shí)間＜30min、患者呼吸急促且可聞及雙肺濕啰音時(shí)，應(yīng)暫停持續(xù)霧化吸入。護(hù)理期間每2周進(jìn)行相關(guān)問題討論，進(jìn)一步完善方案。（2）傳統(tǒng)霧化吸入：采用傳統(tǒng)的霧化吸入方式，即4次/d；霧化劑與觀察組相同。護(hù)理期間，護(hù)士對氣道內(nèi)痰液的性狀及時(shí)進(jìn)行判斷。

1.2.2 氣道分級管理方法護(hù)士每24h根據(jù)氣道分級評分表中咳嗽反射、痰液黏稠度、痰液量等進(jìn)行氣道管理級別動(dòng)態(tài)評估。氣道分級總分15分；評分越高則表示病情越重[5]。11～15分為A級（高度重視），采取以下管理：2h翻身1次、2h叩擊1次、2h震顫1次、2h體位引流1次、2h膨肺吸痰1次；7～10分為B級（重視），采取以下管理：2h翻身1次、4h叩擊1次、4h震顫1次、4h體位引流1次、4h膨肺吸痰1次；4～6分為C級（關(guān)注），采取以下管理：2h翻身1次、6h叩擊1次、6h震顫1次、6h體位引流1次、6h膨肺吸痰1次；1～3分為D級（普通），采取以下管理：2h翻身1次、8h叩擊1次、8h震顫1次、8h體位引流1次、8h膨肺吸痰1次[6]。

1.3 評價(jià)指標(biāo)在霧化1、2、4周時(shí)評估患者肺部痰液的黏稠度，并通過CT檢查結(jié)果計(jì)算肺部炎癥及肺不張?bào)w積；比較兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用等。

1.3.1 痰液黏稠度通過吸痰管玻璃接頭處痰液的性狀以及在玻璃管內(nèi)壁的附著情況進(jìn)行評估。稀痰（Ⅰ度）：痰液呈米湯液體或白色泡沫狀，易咳出，在吸痰護(hù)理中使用的吸痰管玻璃接頭處無痰液滯留；中度粘痰（Ⅱ度）：痰液較黏稠，呈白色或黃白色黏稠，用力才能咳出，在吸痰護(hù)理中使用的吸痰管玻璃接頭處有少量的痰液

滯留；重度粘痰（Ⅲ度）：痰液明顯黏稠，呈黃色，有時(shí)伴有血絲或血痰，難以咳出，在吸痰護(hù)理中使用的吸痰管玻璃接頭處有大量的痰液滯留。

1.3.2 肺部炎癥及肺不張?bào)w積百分比通過CT動(dòng)態(tài)觀察肺部并計(jì)算出肺部片狀炎癥及肺不張區(qū)域的體積，用以下公式來計(jì)算：最大高密度層面的面積再乘以厚度再除以2，累計(jì)不同區(qū)域的體積相加即為肺部炎癥及肺不張?bào)w積。將術(shù)后3d肺部炎癥及肺不張?bào)w積設(shè)為基數(shù)，霧化吸入治療1、2、4周肺部炎癥及肺不張?bào)w積除以術(shù)后3d體積的比值，即肺部炎癥及肺不張?bào)w積百分比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者痰液黏稠度、肺部炎癥及肺不張?bào)w積的比較觀察組在霧化1、2、4周痰液的黏稠度均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。觀察組在霧化1、2、4周時(shí)肺部炎癥及肺不張?bào)w積分別為1%、（0.936±0.026）%、（0.817±0.013）%、（0.539±0.023）%，較對照組的（1.052±0.033）%、（0.873±0.012）%、（0.610±0.203）%均明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.710、3.206、2.101，均P＜0.05）。

表2 兩組患者在霧化1、2、4周時(shí)的痰液黏稠度的比較[例（%）]

2.2 兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較觀察組平均住院時(shí)間為（38.07±6.33）d，較對照組的（42.21±7.31）d明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.254，P＜0.05）；平均住院費(fèi)用為（10.77±1.97）萬元，亦較對照組的（12.26±3.04）萬元明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.170，P＜0.05）。

3 討論

神經(jīng)創(chuàng)傷重癥氣管切開患者住院時(shí)間長，很多患者存在墜積性肺炎，當(dāng)痰液黏稠沉積于肺底時(shí)易形成肺不張；因此，如何有效排出痰液，減輕肺部炎癥及肺不張程度是關(guān)鍵。本研究采用持續(xù)霧化吸入方法護(hù)理神經(jīng)創(chuàng)傷重癥氣管切開患者，并與傳統(tǒng)霧化吸入方法進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)持續(xù)霧化吸入能使氣道達(dá)到較為理想的濕化狀態(tài)，使痰液變稀薄且易于吸出，可明顯減輕肺部炎癥及肺不張程度。神經(jīng)創(chuàng)傷重癥患者氣管切開后，由于氣道的開放加上脫水，易導(dǎo)致痰液黏稠、難以吸出，若護(hù)理不當(dāng)會(huì)加重肺部感染[4]。筆者在臨床護(hù)理實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)持續(xù)痰液稀薄可以使痰液吸出，動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)能有效降低肺內(nèi)炎癥及肺不張?bào)w積，減少痰痂形成；此外，還有利于肺內(nèi)血氧交換，減少肺部細(xì)菌感染對機(jī)體的消耗，加快恢復(fù)，明顯減少住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

如何使霧化吸入后痰液排出效果達(dá)到最佳，研究小組進(jìn)行了探索。（1）通過培訓(xùn)改進(jìn)吸痰方法，改變吸痰的深度和負(fù)壓的釋放，即吸痰管插入深度為氣管插管或氣管套管長度再延長1cm。（2）改進(jìn)吸痰法，即吸痰管進(jìn)入氣管導(dǎo)管前打開負(fù)壓，邊吸痰邊進(jìn)管，吸引完畢后再負(fù)壓退管，這樣可以降低氣道黏膜的損傷[7]。（3）胸部物理治療采用規(guī)范的護(hù)理程序，通過對患者胸肺情況評估-霧化吸入-叩拍-振肺-咳嗽運(yùn)動(dòng)-體位引流-吸痰等物理措施來保證機(jī)體維持正常的肺通氣和肺換氣[8]。（4）囑患側(cè)臥位（痰鳴音較重側(cè)向上）進(jìn)行叩拍，叩擊頻率為200次/min[9]。在叩診前先聽診，在啰音較強(qiáng)的部位加長叩拍時(shí)間和力度，這樣有利于痰液的排出。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.23.2017-609

214044無錫，中國人民解放軍第一〇一醫(yī)院神經(jīng)外科

陶云娜，E-mail：1308404797@qq.com

2017-03-20）

（本文編輯：陳丹）