劉俊偉 施驊 楊上文 戴木根

結(jié)腸鏡檢查致膈疝1例報告

劉俊偉 施驊 楊上文 戴木根

近年來，結(jié)腸鏡檢查技術(shù)不斷提升；但它作為一種有創(chuàng)檢查，在診治過程中仍可能引起嚴重并發(fā)癥，如腸穿孔、下消化道出血、氣胸和縱隔氣腫等。膈疝是結(jié)腸鏡檢查的并發(fā)癥之一，在臨床上較為罕見，本院近期發(fā)生1例，現(xiàn)報道如下。

患者男，66歲。2016年6月6日因“食管癌術(shù)后4年，乏力1個月”入院。入院后行食管CT（圖1a）、全腹部CT、及胃鏡檢查，均提示未見明顯異常；先后2次大便隱血試驗結(jié)果均為（++）；擬行結(jié)腸鏡檢查，進鏡距肛門40cm，降結(jié)腸狹窄，內(nèi)鏡無法通過，檢查終止。結(jié)腸鏡檢查結(jié)束后，患者略感腹部脹痛，可耐受，無惡心及嘔吐，左上腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張。3h后腹痛癥狀加重，立即完善腹部立位X線片檢查，提示不全性腸梗阻（圖1b）；予以肥皂水灌腸、解痙等治療，腹痛好轉(zhuǎn)，略有腹脹。次日，患者略感腹脹，無明顯腹痛。第2天中午，患者突感腹痛癥狀加重，左上腹痛明顯，有壓痛，無反跳痛及肌緊張，無惡心及嘔吐，無發(fā)熱，無胸悶氣閉，無呼吸困難，血壓136/76mmHg，心率84次/min，心律齊；完善腹部增強CT檢查，提示左側(cè)膈疝（結(jié)腸脾區(qū)及部分橫結(jié)腸疝入）致腸梗阻（圖1c）；立即予以急診剖腹探查，見食管癌術(shù)后改變，腹腔廣泛粘連，結(jié)腸、大網(wǎng)膜疝入左側(cè)胸腔；行結(jié)腸減壓后回納結(jié)腸及大網(wǎng)膜入腹腔，見結(jié)腸及大網(wǎng)膜充血、水腫，無明顯壞死，膈肌可見“Y”形缺口，長約6cm，腹腔有淡血性腹水約300ml，行“嵌頓性膈疝復(fù)位修補術(shù)+腸粘連松解術(shù)”。術(shù)后安返病房，恢復(fù)可。

圖1 該患者住院期間影像學(xué)檢查所見[a：入院時食管CT檢查，提示未見明顯異常；b：結(jié)腸鏡檢查結(jié)束3h后腹部立位X線檢查，提示不全性腸梗阻；c：結(jié)腸鏡檢查結(jié)束2d后腹部CT檢查，提示左側(cè)膈疝（箭頭所示），盆腔少量積液]

討論膈疝是指腹內(nèi)臟器經(jīng)由膈肌的薄弱孔隙，因缺損或創(chuàng)傷裂口進入胸腔所致。臨床上分為食管裂孔疝、先天性膈疝和創(chuàng)傷性膈疝三大類。由于疝入胸內(nèi)臟器的占位，壓迫肺組織和心臟，縱隔向?qū)?cè)移位，使肺容量明顯減少，患者會出現(xiàn)氣急和呼吸困難，嚴重時有紫紺；心臟移位會使大靜脈回心血流受阻，心搏出量減小，引起心率加快、血壓下降，甚至導(dǎo)致休克狀態(tài)。若疝入胸內(nèi)臟器發(fā)生梗阻或絞窄時，可出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、嘔血、便血等梗阻癥狀，嚴重者可引起中毒性休克。

結(jié)腸鏡檢查是一種診斷結(jié)腸疾病安全、有效的方法，目前廣泛用于臨床，其大部分并發(fā)癥可以通過遵守操作規(guī)程、提高操作技術(shù)、充分清潔的腸道準(zhǔn)備，把握嚴格適應(yīng)證來避免。近年來，單人腸鏡的各種手法和技術(shù)迅速發(fā)展，進一步減輕了受檢者的痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但是，結(jié)腸鏡檢查的并發(fā)癥雖然少見，但不可避免，有文獻報道其發(fā)生率一般在0.35%以下[1]。膈疝是結(jié)腸鏡檢查過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險[2-4]，十分罕見，診斷性結(jié)腸鏡檢查引起或加重的膈疝目前尚未得到充分闡明，未引起內(nèi)鏡醫(yī)師的充分重視。本院內(nèi)鏡中心每年進行8 000余例結(jié)腸鏡檢查，而該例患者是本院發(fā)現(xiàn)的首例結(jié)腸鏡檢查所致膈疝。因此，在行結(jié)腸鏡檢查前，應(yīng)評估各種風(fēng)險因素，以避免并發(fā)癥的發(fā)生[5]。該例患者既往有食管癌手術(shù)史，急診剖腹探查見食管癌術(shù)后改變，腹腔廣泛粘連。考慮該患者在結(jié)腸鏡檢查過程中發(fā)生膈疝的可能原因如下：食管癌術(shù)后有潛在的膈肌削弱或缺損風(fēng)險，加上腹腔廣泛粘連導(dǎo)致的腸腔狹窄，進境用力過大或過快都會引起腹內(nèi)壓增加，使得進鏡困難而注入更多空氣，這會加重膈肌薄弱或缺損處損傷，因而將腹腔內(nèi)容物通過薄弱的橫膈膜或先前的橫膈膜缺損處進入胸腔，導(dǎo)致膈疝的發(fā)生。筆者查詢國內(nèi)外文獻1995-2016年僅有7例結(jié)腸鏡檢查致膈疝的報道[6-11]。其中國內(nèi)只有1995年報道過1例，同樣有食管癌手術(shù)史，在結(jié)腸鏡檢查過程中鏡子前端通過脾曲時致膈疝，有腸梗阻，未穿孔，急診手術(shù)后恢復(fù)；國外共報道過6例，均為老年人，其中3例既往有腹部外傷手術(shù)史，1例同時發(fā)生腸穿孔，1例大便隱血試驗陽性，1例發(fā)生呼吸窘迫。以上文獻強調(diào)對于既往有嚴重創(chuàng)傷性損傷史的患者，特別是脾切除手術(shù)史的患者，除了重視結(jié)腸鏡檢查的并發(fā)癥外，在評估這類患者時，還應(yīng)當(dāng)保持對術(shù)后并發(fā)癥的高度懷疑。

綜上所述，對于有腹部手術(shù)史、發(fā)生過交通事故、鈍器傷或其他可能損傷膈肌病史的患者，內(nèi)鏡醫(yī)師在行結(jié)腸鏡檢查時應(yīng)給予高度重視，在內(nèi)鏡檢查前詳細詢問病史，特別是有腹部外傷手術(shù)史的患者，在檢查中應(yīng)嚴密觀察患者的表情反應(yīng)，及時溝通以了解其感受，遇到操作困難病例要及時停止進鏡，檢查結(jié)束后要交代患者注意事項，若不適則及時就診，以避免類似不良事件的發(fā)生或進一步惡化。對于存在上述危險因素且在結(jié)腸鏡檢查過程中出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀的患者，應(yīng)首先選擇腹部X線片和CT檢查來確診膈疝，避免發(fā)生更嚴重的腸梗阻及壞死?？傊?，結(jié)腸鏡檢查所致的膈疝是一種罕見的并發(fā)癥，后果嚴重，可危及生命，多數(shù)患者需要手術(shù)治療。

[1] Dehal A,Tessier D J.Intraperitoneal and extraperitoneal colonic perforation following diagnostic colonoscopy[J].J SLS,2014,18(1):136-141.

[2] Li Y,Li Q.Diaphragmatic hernia:a rare adverse eventofcolonoscopy[J].Endoscopy,2013,45:E400-401.

[3] RustagiT.Intestinalobstruction from diaphragmaticherniafollowingcolonoscopy[J].Am J Med Sci,2011,341:423-425.

[4] Koslowsky B,Adar T,Mahamid M,et al.The unexpected twist in the plot:incarcerated diaphragmatic hernia complicating colonoscopy[J].Endoscopy,2013,45:E11.

[5] Yang J,Liu W Q,Dong J,et al.Pneumothorax,pneumomediastinum,pneumoperitoneum and extensive subcutaneous emphysema resulting from endoscopic mucosal resection secondary to colonoscopy:A case report[J].Oncol Lett,2016,11(4):2763-2767.

[6] 王哲民.結(jié)腸鏡檢查致膈疝1例[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,1995,2:108.

[7] Baumann U A,Mettler M.Diagnosis and hazards of unexpected diaphragmatic her nias during colonoscopy:report of two cases[J].Endoscopy,1999,31(3):274-276.

[8] RustagiT.Intestinalobstruction from diaphragmatic hernia following colonoscopy[J].American Journal of the MedicalSciences,2011,341(5):423-425.

[9] Sodhi S S,Zech Jr L A,Batura V,et al.Diaphragmatic hernia with strangulated loop of bowel presenting after colonoscopy:case report[J].Int Arch Med,2009,2:38.

[10] Chae H S,Kim S S,Han S W,et al.Herniation of the large bowel through a posttraumaticdiaphragmaticdefect during colonos-copy:report of a case[J].Diseases of the Colon and Rectum,2002,45(9):1261-1262.

[11] Pavlidis E,Gkizas I,Mavromati O,et al.Splenic injury following elective colonoscopy:a rare complication[J].J Surg Case Rep,2016(12):214.

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.23.2016-2051

323000麗水市中心醫(yī)院消化內(nèi)科

戴木根，E-mail：daimg2008@163.com

2016-12-06）

（本文編輯：陳丹）