曹寅

聲門新生物堵塞致緊急氣道搶救1例體會與反思

曹寅

患者男，48歲。因“聲門新生物2年、聲音嘶啞加重2個月”入院，見圖1。術前訪視考慮到聲門新生物較大，可能無法插管，建議保留自主呼吸，在表面麻醉輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的條件下嘗試氣管插管，若無法插管則放棄麻醉，患者及家屬表示同意并簽字。次日入手術室后常規(guī)監(jiān)護，給予吸純氧20min后，利多卡因喉部表面麻醉、瑞芬太尼15μg/（kg·min）、依托咪酯20mg靜脈注射。但此時患者呼吸突然消失，托起下頜面罩加壓給氧無法通氣。增加APL閥壓力至75，仍然無法通氣，腹部逐漸膨脹。在6min時間內(nèi)脈搏氧飽和度逐漸低至無法測量，行環(huán)甲膜穿刺通氣、胸外按壓、并準備電除顫儀。經(jīng)過1min胸外按壓與環(huán)甲膜高頻通氣，氧飽和度逐漸增至60%。此時發(fā)現(xiàn)面罩通氣突然壓力降低，停止胸外按壓、聽診雙肺呼吸音清，閉合環(huán)甲膜穿刺待脈搏氧飽和度增加至90%時拔出穿刺針。繼續(xù)面罩通氣，2min后患者自主呼吸恢復，5min后患者睜眼，能回答簡單問題并完成指令動作。再次與患者及家屬交代病情，共同決定放棄麻醉、轉診上級醫(yī)院。

討論該患者術前會診決定表面麻醉插管已經(jīng)很妥帖，且有3位上級醫(yī)師指導，麻醉前吸純氧20min給搶救預留了較大的余地，但是在表面麻醉的基礎上給予瑞芬太尼與依托咪酯可能不妥。雖然輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的目的是為了減少患者的不適，但瑞芬太尼會導致肌肉強直[2]，復合20mg依托咪酯足以導致患者自主呼吸消失。與此同時，較淺的麻醉深度可能誘發(fā)喉痙攣[3]，本來新生物的直徑小于聲門，但喉痙攣后，新生物正好可以堵住聲門，導致氣道梗阻，面罩通氣無法提供有效供氧。搶救中胸外按壓可以把胸腔內(nèi)的殘氣排出，利用氣流沖開堵住聲門的新生物，重新恢復通氣，在喉痙攣的搶救中有較好的效果[4]。環(huán)甲膜穿刺通氣雖然通氣量不足，但可以維持最低的大腦氧供，防止出現(xiàn)大腦損害，應用于緊急氣道的處理已經(jīng)有較成熟的經(jīng)驗可以借鑒[6]。

圖1 新生物大小約10mm×8mm

反思該患者的術前訪視、術中處理與術后訪視，若直接采用氣管切開后全身麻醉可能是最安全的方法，但患者本人及家屬均無法接受。既往已經(jīng)有咽部手術出現(xiàn)未預料的緊急氣道的報道[7]，為保證患者的安全，采取表面麻醉應該也是相對較為安全的方法，但存在兩種問題，一是插管成功，但新生物可能被擠破，新生物的一部分隨氣管導管進入氣管或低級支氣管，若術后病理證實為惡性病變，后果不堪設想；另一方面若插管失敗，但新生物被擠破后出血，在不能進行外科手術的情況下，止血也是較為棘手的問題。關于這兩種可能性術前已經(jīng)有考慮到，預備采用6#氣管導管，可視喉鏡下若預計不能成功則不嘗試插管。

使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥可能是導致緊急氣道最主要的原因。原本從倫理角度來看，合適的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是有必要的，但較淺的麻醉深度是導致喉痙攣的重要原因，在新生物較大的情況下，要考慮到喉痙攣后被新生物堵塞的風險，相對于危及生命的風險，可能需要犧牲一部分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，這一點術前沒有很好的考慮到。在聲門被堵塞后一方面進行環(huán)甲膜穿刺通氣保證最低的氧供，另一方面進行胸外按壓，利用胸腔殘氣從內(nèi)側沖開聲門可能是搶救成功的關鍵。

放棄麻醉后，患者及時蘇醒，喉鏡檢查新生物與術前形態(tài)無差異，如圖2。各項生命體征及意識水平均正常，證明緊急氣道的處理是成功的。這應該歸功于完善的術前準備以及對可能出現(xiàn)的緊急氣道的充分認識。困難氣道與緊急氣道是臨床極為兇險的意外事件，需要繼續(xù)努力學習提高預判和處理能力。

圖2 新生物大小約10mm×8mm

[1] 楊冬,鄧曉明,郅娟,等.三種插管型喉罩在預測重度困難氣道管理中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2015,31(1):42-46.

[2] 李永慶,朱民強,馬云飛.瑞芬太尼誘發(fā)肌肉強直1例報告[J].山東醫(yī)藥,2013,53(19):95-96.

[3] 李瑞萍,薛富善,程怡.小兒圍麻醉期喉痙攣的預防和處理[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2013,34(6):516-519.

[4] 吳裕超,孫志鵬,羅婷,等.胸外按壓在扁桃體或腺樣體手術患兒拔管后喉痙攣治療中的應用[J].山東醫(yī)藥,2013,53(8):49-50.

[5] 張國輝,陳明.環(huán)甲膜穿刺通氣法在急救中的價值[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2014,20(2):178-179.

[6] 胡柏龍,羅俊.圍術期未預料的困難氣道一例處理體會[J].上海醫(yī)學,2014,37(4)350-350.

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.23.2017-1450

315000寧波市第九醫(yī)院麻醉科

曹寅，E-mail：caojeky@163.com

2017-06-19）

（本文編輯：嚴瑋雯）