曹寅

聲門新生物堵塞致緊急氣道搶救1例體會(huì)與反思

曹寅

患者男，48歲。因“聲門新生物2年、聲音嘶啞加重2個(gè)月”入院，見圖1。術(shù)前訪視考慮到聲門新生物較大，可能無法插管，建議保留自主呼吸，在表面麻醉輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的條件下嘗試氣管插管，若無法插管則放棄麻醉，患者及家屬表示同意并簽字。次日入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)護(hù)，給予吸純氧20min后，利多卡因喉部表面麻醉、瑞芬太尼15μg/（kg·min）、依托咪酯20mg靜脈注射。但此時(shí)患者呼吸突然消失，托起下頜面罩加壓給氧無法通氣。增加APL閥壓力至75，仍然無法通氣，腹部逐漸膨脹。在6min時(shí)間內(nèi)脈搏氧飽和度逐漸低至無法測(cè)量，行環(huán)甲膜穿刺通氣、胸外按壓、并準(zhǔn)備電除顫儀。經(jīng)過1min胸外按壓與環(huán)甲膜高頻通氣，氧飽和度逐漸增至60%。此時(shí)發(fā)現(xiàn)面罩通氣突然壓力降低，停止胸外按壓、聽診雙肺呼吸音清，閉合環(huán)甲膜穿刺待脈搏氧飽和度增加至90%時(shí)拔出穿刺針。繼續(xù)面罩通氣，2min后患者自主呼吸恢復(fù)，5min后患者睜眼，能回答簡(jiǎn)單問題并完成指令動(dòng)作。再次與患者及家屬交代病情，共同決定放棄麻醉、轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。

討論該患者術(shù)前會(huì)診決定表面麻醉插管已經(jīng)很妥帖，且有3位上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，麻醉前吸純氧20min給搶救預(yù)留了較大的余地，但是在表面麻醉的基礎(chǔ)上給予瑞芬太尼與依托咪酯可能不妥。雖然輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的目的是為了減少患者的不適，但瑞芬太尼會(huì)導(dǎo)致肌肉強(qiáng)直[2]，復(fù)合20mg依托咪酯足以導(dǎo)致患者自主呼吸消失。與此同時(shí)，較淺的麻醉深度可能誘發(fā)喉痙攣[3]，本來新生物的直徑小于聲門，但喉痙攣后，新生物正好可以堵住聲門，導(dǎo)致氣道梗阻，面罩通氣無法提供有效供氧。搶救中胸外按壓可以把胸腔內(nèi)的殘氣排出，利用氣流沖開堵住聲門的新生物，重新恢復(fù)通氣，在喉痙攣的搶救中有較好的效果[4]。環(huán)甲膜穿刺通氣雖然通氣量不足，但可以維持最低的大腦氧供，防止出現(xiàn)大腦損害，應(yīng)用于緊急氣道的處理已經(jīng)有較成熟的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒[6]。

圖1 新生物大小約10mm×8mm

反思該患者的術(shù)前訪視、術(shù)中處理與術(shù)后訪視，若直接采用氣管切開后全身麻醉可能是最安全的方法，但患者本人及家屬均無法接受。既往已經(jīng)有咽部手術(shù)出現(xiàn)未預(yù)料的緊急氣道的報(bào)道[7]，為保證患者的安全，采取表面麻醉應(yīng)該也是相對(duì)較為安全的方法，但存在兩種問題，一是插管成功，但新生物可能被擠破，新生物的一部分隨氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管或低級(jí)支氣管，若術(shù)后病理證實(shí)為惡性病變，后果不堪設(shè)想；另一方面若插管失敗，但新生物被擠破后出血，在不能進(jìn)行外科手術(shù)的情況下，止血也是較為棘手的問題。關(guān)于這兩種可能性術(shù)前已經(jīng)有考慮到，預(yù)備采用6#氣管導(dǎo)管，可視喉鏡下若預(yù)計(jì)不能成功則不嘗試插管。

使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥可能是導(dǎo)致緊急氣道最主要的原因。原本從倫理角度來看，合適的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是有必要的，但較淺的麻醉深度是導(dǎo)致喉痙攣的重要原因，在新生物較大的情況下，要考慮到喉痙攣后被新生物堵塞的風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)于危及生命的風(fēng)險(xiǎn)，可能需要犧牲一部分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，這一點(diǎn)術(shù)前沒有很好的考慮到。在聲門被堵塞后一方面進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺通氣保證最低的氧供，另一方面進(jìn)行胸外按壓，利用胸腔殘氣從內(nèi)側(cè)沖開聲門可能是搶救成功的關(guān)鍵。

放棄麻醉后，患者及時(shí)蘇醒，喉鏡檢查新生物與術(shù)前形態(tài)無差異，如圖2。各項(xiàng)生命體征及意識(shí)水平均正常，證明緊急氣道的處理是成功的。這應(yīng)該歸功于完善的術(shù)前準(zhǔn)備以及對(duì)可能出現(xiàn)的緊急氣道的充分認(rèn)識(shí)。困難氣道與緊急氣道是臨床極為兇險(xiǎn)的意外事件，需要繼續(xù)努力學(xué)習(xí)提高預(yù)判和處理能力。

圖2 新生物大小約10mm×8mm

[1] 楊冬,鄧曉明,郅娟,等.三種插管型喉罩在預(yù)測(cè)重度困難氣道管理中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2015,31(1):42-46.

[2] 李永慶,朱民強(qiáng),馬云飛.瑞芬太尼誘發(fā)肌肉強(qiáng)直1例報(bào)告[J].山東醫(yī)藥,2013,53(19):95-96.

[3] 李瑞萍,薛富善,程怡.小兒圍麻醉期喉痙攣的預(yù)防和處理[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2013,34(6):516-519.

[4] 吳裕超,孫志鵬,羅婷,等.胸外按壓在扁桃體或腺樣體手術(shù)患兒拔管后喉痙攣治療中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2013,53(8):49-50.

[5] 張國(guó)輝,陳明.環(huán)甲膜穿刺通氣法在急救中的價(jià)值[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2014,20(2):178-179.

[6] 胡柏龍,羅俊.圍術(shù)期未預(yù)料的困難氣道一例處理體會(huì)[J].上海醫(yī)學(xué),2014,37(4)350-350.

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.23.2017-1450

315000寧波市第九醫(yī)院麻醉科

曹寅，E-mail：caojeky@163.com

2017-06-19）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）